別 第二 表
増 築等工事証明書 改
証
明 請者 申
住 所
氏 名
家 番号及び所在地 屋
工 完了年月日 事
Ⅰ．所 額の 税別控除 得 特
１ 10年 借 ） 間償した場合（住宅金等等特別税額控除を築が改期還上の住宅借入金等を利用して増 ． 以 入
（ ）実施した工事の種別 １
第 １ 増 改 大 大 事の様模の模４ 繕修模工３ 号２ 替 １ 築 築 規 規
第 １ 号工事 ２
に 供 す る こ と が で き る
も 該次のいずれかに当行する修繕又は模様うて替区のうちその者が分い所有する部分につ の
床 階 ２様模は又繕修の半過の 替様模は又繕修の半過替 １ の 段
間 壁 様模は又繕修の半過４ 替様模は又繕修の半過の壁切替 ３ 仕 の
第 号工事 ３
次 の様模は又繕修の部全壁は又床の室一かれずい替 の
居 調 浴 便 洗 納 ４６ 所５ ３ 室２ １ 室 理 室 所 面 戸
玄 廊 ８ ７ 関 下
第 ４ 号 工 事 （ 耐 震
改 工事） 修
次 る様模は又繕修のめたせさ合適に準基は又定規替 の
建 及規の４の章５第び３章第令行施法準基定 １ 築
地 に対する安全性に係る基準 ２ 震
第 ５ 号 工 事 （ バ リ ア フ リ ー
改 工事） 修
高 齢 者 等 が 自 立 し た 日 常 生 活 を 営 む の
に 当のいずれかに該すのる修繕又は模様次め替備要な構造及び設のた基準に適合させる 必
通 階 浴 良又改の３ 和緩の配勾の２ 幅拡の口入出は １ 路 段 室
便 手 床 取解の差段６ 付のり５ 良改の消 ４ 所 す の
第 ６ 号 工 事 （ 省 エ ネ
改 工事） 修
全 の て
居 の 室
全 の て
窓 の 断 熱 改 修 工 事 を 実
施 た場合 し
エ い 資す当該にかれの次るすくし著に化理合の用使のーギルる ネ ず
修繕若しくは模様替又はエネルギーの使用の合理化に相当程度資する次の
い 修 れかに該当する若しくは模様替 ず 繕
全 居 窓 の熱工るめ高を性断のて全の事 １ て 室 の
全 居 窓 性工るめ高度程当相を断熱のて全のの事 ２ て 室 の
全 居 窓 性工るめ高くし著を事熱断のて全のの ３ て 室 の
上 い １から３のれか 記 ず
と 該様模は又繕修るす当にかれずいの次う行てせ替 併
天 壁 ５ 事工るめ高を性熱断 事工るめ高を性熱断の等 ４ 井 の
床 の断熱性を高める工事 ６ 等
地 区分 域
１ １ ２ ３ 域３ 域２ 域４ 地 地 地
４ 域 地
５ ５ ６ ７ ８ ７８ 域 域６ 域域 地 地 地 地
改 修 工 事 前 の 住 宅 が 相 当 す る 断 熱
等 能等級 性
１ 等 等 等 １ ２２ ３３ 級 級 級
認 定 低 炭 素 建 築 物 新 築 等 計 画
次 該当する修繕又は模様替 に
窓 １
上 に様模は又繕修るす当該かれずいの次う行てせ併１と替 記
天 壁 床 等 ３ ４ ２ 井 等
低 炭 素
建 物新築等計画の認定主体 築
低 炭 素
建 物新築等計画の認定番号 築
に 基 づ
低 炭 素 建
築 新築等計画の認定年月日 物
平 年 月 日 成
改 工事後 修
の 住 の 宅
一 の 定
省 性 ネ エ 能
が
証 される 明
場 合
住 宅 性 能 評 価 書 に よ り 証
明 れる さ
場 合
エ に 著す当次るす資くしに化理合の用使のーギルる ネ 該
修 繕 若 し
くは模様替又はエネルギーの使用の合理化に相当程度資する次
に 修 当する若しくは模様替 該 繕
窓 断熱性を高める工事 １ の
上 に様模は又繕修るす当該かれずいの次う行てせ併１と替 記
天 等の断熱性を高める工事 ２ 井
３ 壁 断熱性を高める工事 の
床 の断熱性を高める工事 ４ 等
地 区分 域
１ １ ２ ３ 域３ 域２ 域４ 地 地 地
４ ５ ６ 域６ 域５ 域７ 地 地 地
７ ８ 域 ８域 地 地
改 修 工 事 前 の 住 宅 が 相 当 す
る 熱等性能等級 断
１ 等 等 等 １２３ 級 ２ 級 ３ 級
改修工事後の住宅
の エネ性能 省
１ 断 ４ 等性能等級 熱
２ 一 ４以 エネルギー消費量等級及び 次 上
断 等性能等級３ 熱
を 交 付 し た 登 録 住
宅 能評価機関 性
登 第 番号 号 録
住 第 番 号付交の書価評能性号 宅
住 平 月 年 日月年付交の書価評能性日 宅 成
増 築 改
に よ る 長 期 優 良 住 宅 建 築 等 計
画 認定 の
に よ り 証
明 れる さ
場 合
エ に 著す当次るす資くしに化理合の用使のーギルる ネ 該
修 繕 若 し
くは模様替又はエネルギーの使用の合理化に相当程度資する次
に 修 当する若しくは模様替 該 繕
窓 断熱性を高める工事 １ の
上 に様模は又繕修るす当該かれずいの次う行てせ併１と替 記
天 等の断熱性を高める工事 ２ 井
３ 壁 断熱性を高める工事 の
床 の断熱性を高める工事 ４ 等
地 区分 域
１ １ ２ ３ 域３ 域２ 域４ 地 地 地
４ ５ ６ 域６ 域５ 域７ 地 地 地
７ ８ 域 ８域 地 地
改 修 工 事 前 の 住 宅 が 相 当 す
る 熱等性能等級 断
１ 等 等 等 １２３ 級 ２ 級 ３ 級
改修工事後の住宅
が 相 する 当
省 ネ性能 エ
１ 断 ４ 等性能等級 熱
２ 一 ４以 エネルギー消費量等級及び 次 上
断 等性能等級３ 熱
長 優 建 等 計 住宅 期 良 築 画
長 優 建 等 計 住宅 期 良 築 画
の 第 定番号 号 認
長 優 建 等 計 住宅 期 良 築 画
の 平 年 月 日月年定日 認 成
（２ 実 した工事の内容 ） 施
（３ 実 した工事の費用の額等 ） 施
1 第 円 工事額の用費たし要に号工号６第～事 １
2 第 有 無有の付交の等金助る補係に事工号６第～事工号 １ 無
「
有 の場 合 」 交 円 れさ補助金等の額る 付
3 ① か ②を し ら 差
２ ． 償 還 期 間 が ５ 年 以 上 の 住 宅 借 入 金 等 を 利 用 し て 高 齢 者 等 居 住 改 修 工 事 等 （ バ リ ア フ リ ー 改
修工事）、特定断熱改修工事等若しくは断熱改修工事等（省エネ改修工事）、特定多世帯同居改修工事等又は
特 耐 定
久 向 含 性 上改修工事 を む 増 等特 ） 等借除控額税金築入住宅 等 増 改 別 改 築等定特（場たしを合
高 齢 者 等 居 住 改 修 工 事 等 （ バ リ ア フ リ ー 改 修 工 事 ： ２ ％
控 除 分）
高 齢 者 等 が 自 立 し た 日 常 生 活 を 営 む の に 必 要 な 構
造 、 び次築増るす当該にかれずいのの設たるせさ合適に準基の備め 及
改
築 、 修繕又は模様替
通 階 浴 良又改の３ 和緩の配勾の２ 幅拡の口入出は １ 路 段 室
便 手 床 取解の差段６ 付のり５ 良改の消 ４ 所 す の
特 定 断 熱 改 修 工 事 等 （ 省 エ ネ 改 修 工 事 ： ２ ％
控 除 分）
全 の て
居 の 室
全 の て
窓 の 断 熱 改 修 工 事 を 実
施 た場合 し
エ ネ ル ギ ー の 使 用 の
合 い増るす当該にかれずの次るす資くし著に化築 理
、 修繕又は模様替 改築 、
全 居 窓 の熱工るめ高を性断のて全の事 １ て 室 の
全 居 窓 を事工るめ高度程当相断性熱のて全のの ２ て 室 の
全 居 窓 性工るめ高くし著を事熱断のて全のの ３ て 室 の
上 記 １ か ら ３ の
い い増るす当該にかれずの次う行てせ併とかれ築 ず
、 修繕又は模様替 改築 、
４ 天 壁 ５工るめ高を性熱断 事工るめ高を性熱断の等事 井 の
床 の断熱性を高める工事 ６ 等
地 １ １ ２ ３ ４ 域４ 域３ 域２ 域分区 域 地 地 地 地
５ ５ ６ ７ ８ ７８ 域 域６ 域域 地 地 地 地
改 修 工 事 前 の 住 宅 が 相 当 す る 断 熱
等 能等級 性
１ 等 等 等 １ ２２ ３３ 級 級 級
認 定 低 炭 素
次 該当する修繕又は模様替 に
１ 窓
上 に様模は又繕修るす当該かれずいの次う行てせ併１と替 記
建 築 物 新 築 等 計 画 に 基 づ く 工
事 場合 の
低 炭
素 築物新築等計画の認定主体 建
低 炭
素 築物新築等計画の認定番号 建
第 号
低 炭 素
建 物新築等計画の認定年月日 築
平
成 年 月 日
改
修 事後の 工
住 宅 の 一 定 の 省 エ ネ 性 能 が 証 明
さ る場合 れ
住 宅 性
能 価書 評
に よ り 証 明 さ
れ 場合 る
エ ネ ル ギ ー の 使 用 の
合 、 化に築増るす当該次にす資くし著る 理
改
築 、 修繕又は模様替
窓 断熱性を高める工事 １ の
上 、 １とか築増るす当該にれ併いの次う行てせず 記
改 、 築
修 又は模様替 繕
天 等の断熱性を高める工事 ２ 井
壁 断熱性を高める工事 ３ の
床 の断熱性を高める工事 ４ 等
地 区分 域
１ １ ２ ３ 域３ 域２ 域４ 地 地 地
４ ５ ６ 域６ 域５ 域７ 地 地 地
７ ８ 域 ８域 地 地
改 修 工 事 前 の 住 宅 が 相 当 す
る 熱等性能等級 断
改修工事後の住宅
の エネ性能 省
１ 断 ４ 等性能等級 熱
２ 一 ４以 エネルギー消費量等級及び 次 上
断 等性能等級３ 熱
住 性能評価書を 宅
交 付 し た 登 録
住 性能評価機関 宅
名 称
登 第 番号 号 録
住 第 番 号付交の書価評能性号 宅
住 平 性能評価書の交付年月日 宅
成 年 月 日
増 築 改
に よ る 長 期 優 良 住 宅 建 築 等 計
画 認定 の
に よ り 証
明 れる さ
場 合
エ ネ ル ギ ー の 使 用 の
合 、 化に築増るす当該次にす資くし著る 理
改
築 、 修繕又は模様替
窓 断熱性を高める工事 １ の
上 、 １とか築増るす当該にれ併いの次う行てせず 記
改 、 築
修 又は模様替 繕
天 等の断熱性を高める工事 ２ 井
壁 断熱性を高める工事 ３ の
床 の断熱性を高める工事 ４ 等
地 区分 域
１ １ ２ ３ 域３ 域２ 域４ 地 地 地
４ ５ ６ 域６ 域５ 域７ 地 地 地
７ ８ 域 ８域 地 地
改 修 工 事 前 の 住 宅 が 相 当 す
る 熱等性能等級 断
改修工事後の住宅 が
相
当 る省エネ性能 す
１ 断 ４ 等性能等級 熱
２ 一 ４以 エネルギー消費量等級及び 次 上
断 等性能等級３ 熱
長 優 建 等計 住宅 期 良 築 画
の 定主体 認
長 優 建 等 計 住宅 期 良 築 画
の 第 定番号 号 認
長 優 建 等 計 住宅 期 良 築 画
の 定年月日 認
平
成 年 月 日
断 熱 改 修 工 事 等 （ 省 エ ネ 改 修 工 事 ： １ ％
控 除 分）
エ い 度す当該にかれの次るす資程当相に化理合の用使のーギルる ネ ず
増 、 築
改
築 、 修繕又は模 様 替
１ 全 居 窓 熱工るめ高を性事断のて全のの て 室 の
全 居 窓 性工るめ高度程当相を断熱のて全のの事 ２ て 室 の
全 居 窓 性工るめ高くし著を事熱断のて全のの ３ て 室 の
上 い と 次増るす当該にかれずいの行うてせかれの３ら１か築 記 ず 併
、 修繕又は模様替 改築 、
４ 天 壁 ５工るめ高を性熱断 事工るめ高を性熱断の等事 井 の
６ 床 の断熱性を高める工事 等
地 １ １ ２ ３ ４ 域４ 域３ 域２ 域分区 域 地 地 地 地
５ ５ ６ ７ ８ ７８ 域 域６ 域域 地 地 地 地
改 修 工 事 前 の 住 宅 が 相 当 す る 断 熱
等 能等級 性
１ 等 等 １ ２２ 級 級
認 定 低 炭 素 建 築
次 該当する修繕又は模様替 に
１ 窓
上 に様模は又繕修るす当該かれずいの次う行てせ併１と替 記
２ 天 壁 床 等 ３ ４ 井 等
低 素建築物新築等計画の認定主体 炭
物 新 築 等 計
低 平 素建築物新築等画の認定年月日計 炭
成 年 月 日
特 定 多 世 帯 同 居 改 修 工 事 等 （ ２ ％
控 除 分）
他 の 世 帯 と の 同 居 を す る の に
必 な設備の数を増 要
加 、 様模は又繕修替 い次せるためののさ 改築 、 ず れ る増築す該にか当
１ 調 浴 便 す工るす設増を３ 事工る設事る室を増設す工増事 ２を 理 室 所
４ 玄 を増設する工事 関
調 浴 便 玄 の数の数の数の室数 理 室 所 関
改 工事前 修
改 工事後 修
特 定 耐 久 性 向 上 改 修 工 事
特 と 併 行 構 腐 腐 及 摩 を 等熱て事工断の修、改 定 せ う 造 食 朽 び 損
防
止 し 又 は 、
維 保 持
全
を るめたのすに 築改 、 容 次 の す築増る該当にかれずい 易 、 修繕又は模様替
１ 小
屋 の 屋 裏 換 工 小 裏 口 取 工 ２ 気 事 点 の 付 事 検
３ 外
壁 気 の 通 構 工 ４ 浴 又 脱 室 水防 工事 等 造 事 室 は 衣 の
５ 土 の 台
防 壁 組軸 の等 腐防 腐 の ・防 工 ６ 外 ・防 工 蟻 事 蟻 事
７ 床 防 工 ８ 床 点 口の 工 の付 下 湿 事 下 検 取 事
９ 雨 いの 工 10 地 付 ど 取 事
盤 防 工事 蟻 の
11 給 、 又は 排水管 管湯管 水 給
の 理又は 新の容 化 維持管 更 易 工 事
等 （ ２ ％
控 除 分）
第 １ 号工事 ２
棟 の 家 屋 で そ の 構 造 上 区 分 さ れ た 数 個 の 部 分 を 独 立 し て 住 居 そ の 他 の 用 途 に 供 す る こ と が
で る様模は又繕修う行ていつに分部す有所分区が者のそちうののもる替 き
１ 床 過半の修繕又は模様替 の
２ 階 の過半の修繕又は模様替 段
３ 間 切壁の過半の修繕又は模様替 仕
第 号工事 ３
次 の様模は又繕修の部全壁は又床の室一かれずい替 の
１ 居 調 浴 便 ３４ 室２ 室 理 室 所
５ 洗 納 玄 廊 ７８ ６ 所 面 戸 関 下
長 優 建 等計 の 住宅定主体 期 良 築 画 認
長 優 建 等計 の 第 番 号号定宅住 期 良 築 画 認
長 優 建 等計 の 平 月 年 年日月定宅住日 期 良 築 画 認 成
記 と 併 せ て 行 う 第 １ 号 工 事 ～ 第 ４ 号 工 事 （ １ ％
控 除 分）
第 号工事 ２
１ 棟 の 家 屋 で そ の 構 造 上 区 分 さ れ た 数 個 の 部 分 を 独 立 し て 住 居 そ の 他 の 用 途 に 供 す る こ
と 行部分についてうす修繕又は模様る有替うできるもののち所その者が区分 が
１ 床 過半の修繕又は模様替 の
２ 階 の過半の修繕又は模様替 段
３ 間 切壁の過半の修繕又は模様替 仕
４ 壁 過半の修繕又は模様替 の
第 次 は様模は又繕修の部全の壁床又の室一かれずい事工号替 ３ の
１ 居 調 浴 便 ３４ 室２ 室 理 室 所
第 号工事 ４
次 る様模は又繕修のめたせさ合適に準基は又定規替 の
１ 建 及規の４の章５第び章３第令行施法準基定 築
２ 地 に対する安全性に係る基準 震
（２ 実 した工事の内容 ） 施
（３ 実 した工事の費用の額等 ） 施
1 高 者等居住改修工事等 齢
、 工は特等事又修改熱断定 、 断 熱 改修工事等
特 多 居改修工事 、 定 世 等 帯 同
特 定
耐 性 上改修 久 向 工 事
等 工の用費たし要に事号４第～事工１号第び額 及
円
2 高 （等額の用費の等事工修改住居等者２ 齢
％ 控除分）
ア 円 齢要高額の用費たしに者等工修改住居等事
イ
高 無有の付交の等金助補る係に等事工修改住居等者齢 有 無
「
有 の場 合 」 交 円 れさ補助金等の額る 付
ウ ア ら か
3 特 （等額の用費の等事工修改熱断２ 定
％ 控除分）
ア 円 定し特額の用費た要断に事工修改熱等
イ
特 無有の付交の等金助補る係に等事工修改熱断定 有 無
「
有 の場 合 」 交 円 れさ補助金等の額る 付
ウ ア ら か
イ 引 円 え超 ）場る合 を をし差 （額たい 50万 円
4 特 多 改工修事居 の ％ 用の額等（２ 定 世 等 費 帯 同
控 除 分 ）
ア 特 多 修事工居改 円 定 世 等 帯 に 同 要した費用の額
イ 特 多 居改修工事 有 定 世 等 無 帯 に 同 係補助金等の交付の有無る
「
有 の場 合 」 交 円 れさ補助金等の額る 付
ウ ア ら か
イ 引 円 え超 ）場る合 を をし差 （額たい 50万 円
5 特 耐 定
久 向 ）分除控 性 上改修工事 ％ 等 の 等（２額の費用
ア 特定耐
久 向 性 事等に工修改上 円 要 し た費用の額
イ
久 向 特 定耐 性 事に等修工改上 有 係 無 る 等の交付の有無金助補
「
有 の場 合 」 交 円 れさ補助金等の額る 付
ウ ア ら か
イ 引 円 え超 ）場る合 を をし差 （額たい 50万 円
6 ② ウ ③ウ④ウ 、 、
及 び⑤ウの合 額 円 計
7 断 改修工事等の費用の額等（１ 熱
％ 控除分）
ア 円 熱改修工事等要した費用の額断に
イ
断 無有の付交の等金助補る係に等事工修改熱 有 無
「
有 の場 合 」 交 円 れさ補助金等の額る 付
ウ
３ 、 住宅耐震改修 ． 高
齢 者 等 居 住
改 フ事工修改ーリアリバ（等事工） 修
、 般 居又等事工修改は 一 （等断熱改修工事修省）事工改ネエ 帯同、多世
耐
久 向 性 上改修 を 耐 税 控 住 特 ） 合（除控額税別特修改は又特た住宅場改修別 工 し 震 額 除 宅 定 事 等
（ ）実施した工事の種別 １
住 宅
耐 改修 震
次 、 規せ築増のめたるさ定適に準基は又合 の
改 、 築 修 又は模様替 繕
１ 建 及規の４の章５第び章３第令行施法準基定 築
２ 地 に対する安全性に係る基準 震
高 齢 者 等 居 住 改 修 工 事 等 （ バ リ ア フ リ ー
改 工事） 修
高 齢 者 等 が 自 立 し た 日 常 生 活 を 営 む の に 必 要 な 構
造 、 び次築増るす当該にかれずいのの設たるせさ合適に準基の備め 及
改
築 、 修繕又は模様替
１ 通 階 浴 の改の３ 和緩の配勾良２ 幅拡の口入出は又 路 段 室
４ 便 手 床 付解の差段６ 取のり５ 良改の消 所 す の
７ 出 床 口の戸の改良 ８の取替 入 材
一 般 断 熱 改 修 工 事
全 の て
居 の 室
全 の て
窓 の 断 熱 改
エ 、 ル化築増るす資に理ギの用使のー合 ネ
改
築 、 修繕又は模様替
１ 居 窓 て断工るめ高を性熱事ののて全の全 室 の
上 、 １とか築増るす当該にれ併いの次う行てせず 記
改
築 、 修繕又は模様替
２ 天 壁 ３事工るめ高を性熱断 事工るめ高を性熱断の等 井 の
４ 床 の断熱性を高める工事 等
地 １ １ ２ ３ ４ ４ 域 域区 域分３ ２ 域 域 地 地 地 地
等 （ 省 エ ネ
改 工事） 修
修 工 事 を 実 施
し 場合 た
認 定 低 炭 素 建 築 物 新 築 等 計 画 に 基 づ く 工
事 場合 の
次 該当する修繕又は模様替 に
１ 窓
上 に様模は又繕修るす当該かれずいの次う行てせ併１と替 記
２ 天 壁 床 等 ３ ４ 井 等
低 炭 素
建 物新築等計画の認定主体 築
低 炭 素
建 物新築等計画の認定番号 築
第 号
低 炭 素 建
築 新築等計画の認定年月日 物
平 年 月 日 成
改 修
工 後の 事
住 宅 の 一 定 の 省 エ ネ 性 能 が 証 明
住 宅 性
能 価書 評
に よ り 証 明 さ
れ 場合 る
エ ネ ル ギ ー の
使 、 のに築増るす当該次合す資に化理る 用
改
築 、 修繕又は模様替
窓 断熱性を高める工事 １ の
上 、 １とか築増るす当該にれ併いの次う行てせず 記
改 、 築
修 又は模様替 繕
天 等の断熱性を高める工事 ２ 井
壁 断熱性を高める工事 ３ の
床 の断熱性を高める工事 ４ 等
地 １ １ ２ ３ ３ 域２ 域分区域 域 地 地 地
４ ４ ５ ６ 域 ５域 ６域 地 地 地
さ
れ 場合 る
改 修 工 事 前 の 住 宅 が 相 当 す
る 熱等性能等級 断
１ 等 等 等 １２３ 級 ２ 級 ３ 級
改 住 工事後の 修 宅
の エネ性能 省
１ 断 ４ 等性能等級 熱
２ 一 ４以 エネルギー消費量等級及び 次 上
断 等性能等級３ 熱
住 性能評価書を 宅
交 付 し た 登 録
住 性能評価機関 宅
名 称
登 第 番号 号 録
住 第 番 号付交の書価評能性号 宅
住 平 月 年 日月年付交の書価評能性日 宅 成
増 築 改
に よ る 長 期 優 良 住 宅 建 築 等 計
画 認定 の
に よ り
エ ネ ル ギ ー の
使 、 のに築増るす当該次合す資に化理る 用
改
築 、 修繕又は模様替
窓 断熱性を高める工事 １ の
上 、 １とか築増るす当該にれ併いの次う行てせず 記
改 、 築
修 又は模様替 繕
天 等の断熱性を高める工事 ２ 井
壁 断熱性を高める工事 ３ の
床 の断熱性を高める工事 ４ 等
地 区分 域
１ １ ２ ３ 域 ２域 ３域 地 地 地
４ ４ ５ ６ 域 ５域 ６域 地 地 地
証
明 れる さ
場 合
改 修 工 事 前 の 住 宅 が 相 当 す る
断 等性能等級 熱
１ 等 等 等 １２３ 級 ２ 級 ３ 級
改 工事後の 修
住 が相 する 宅 当
省 ネ性能 エ
１ 断 ４ 等性能等級 熱
２ 一 ４以 エネルギー消費量等級及び 次 上
断 等性能等級３ 熱
長 優 建 等計 住宅 期 良 築 画
の 定主体 認
長 優 建 等 計 住宅 期 良 築 画
の 第 定番号 号 認
長 優 建 等 計 住宅 期 良 築 画
の 平 年 月 日月年定日 認 成
太 陽
熱 装置 の 利 用 冷温 熱 型式
潜
熱 型式 回 の 収 型 給湯器
ヒ ー
ト の ンプ式電気給湯器 ポ
型 式
燃 料 電 池 コ ー ジ ェ
ネ ー の レ ション 型式 シ ス テム
ガ エ ス
ン
ジ の ン 給 湯器 型式
エ コ ア ン デ ィショナ
ー の 型式
太 光発電 陽
設 備
の 型式
安 対 全
策 工事 有 無
陸
屋 基 工事 根 礎 有 無 防 水
積 対 雪
策 工事 有 無
塩 対 害
幹 増 線
強 工事 有 無
多 世 帯 同 居 改
修 事等 工
他 の 世 帯 と の 同 居 を す る の
に 加 要な設備の数を増 必
さ せ る た め の 次 の い
ず 改築 、 れ か に該当する増築 、 修繕又は模様替
１ 調 浴 便 す工るす設増を３ 事工る設事る室を増設す工増事 ２を 理 室 所
４ 玄 を増設する工事 関
調 浴 便 玄 の数の数の数の室数 理 室 所 関
改 工事前 修
改 工事後 修
耐 久 性 向 上 改
修 事等 工
対
象 象 般 住 一 断 構 腐 腐 、の 宅 熱 造 食 朽 耐 改 震改修又は対 修う行てせ併と等事工
及 摩 を び 損
防
止 し 、
又 維 は 持 保
全 を
容 めのの次たるすに 築改 、 い ず る築増当す該にかれ 易 、 修繕又は模様替
１ 小
屋 の 屋 裏 換 工 小 裏 口 取 工 ２ 気 事 点 の 付 事 検
３ 外
壁 気 の 通 構 工 ４ 浴 又 脱 室 防水 工事 等 造 事 室 は 衣 の
５ 土 の防 ・防 工 ６ 外 台 腐 蟻 事
壁 軸組 等の 防腐 の ・防 工 蟻 事
７ 床 防 工 ８ 床 点 口の 工 の付 下 湿 事 下 検 取 事
９ 雨 いの 工 10 地 付 ど 取 事
盤 防 工事 蟻 の
11 給 、 又は 排水管 管湯管 水 給
の 理又は 新の容 化 維持管 更 易 工 事
長 優 建 等計 の 住宅定主体 期 良 築 画 認
長 優 建 等計 の 第 番 号号定宅住 期 良 築 画 認
長 優 建 等計 の 平 月 年 年日月定宅住日 期 良 築 画 認 成
（ ）実施した工事の費用の額等 ３
1 住 耐震改修 宅
ア 当該住宅耐震改修に係る
標 的 準 な費用の額 円
イ
当 補無有の付交の等金助る係に修改震耐宅住該 有 無
「
有 の場 合 」 交 円 れさ補助金等の額る 付
ウア ら か
イ 引 を差し いた額 円
エ に工修改震耐る係修改震耐宅住該当事
限 度額 円
オ
とエ 少 の 金 ずかれいちうの額 ウ ない金額 円
2 高 者等居住改修工事等 齢
ア 標 当修る係に等事工改該居等者齢高住
準 な費用の額 的 円
イ
当 無有の付交の等金助補る係に等該高齢者等居住改修工事 有 無
「
有 の場 合 」 交 円 れさ補助金等の額る 付
ウア ら か
イ 引 円 え超 ）場る合 を をし差 （額たい 50万 円
エ 限 当事事工修改る係に等工該改住居等者齢高修
度
額 円
オ
3 一
般 断 熱 改 修工事等
ア 当該一
般 準 費額の用な 熱改修工断 標 的 円 事 等 係にる
イ
般 当 該一 断熱改修工 有 事 無 等 補助金等の交付の有無係にる
「
有 の場 合 」 交 円 れさ補助金等の額る 付
ウア ら か
イ 引 円 え超 ）場る合 を をし差 （額たい 50万 円
エ 当該一
般 額度 断熱改修工 限 円 事 等 る改修工事に係
オ
とエ 少 の 金 ずかれいちうの額 ウ ない金額 円
4 多 居改修 帯同 世 工 事 等
ア 多世帯 修に等事工居改 該当 同 係 る
標 的 準 な費用の額 円
イ
当 該 多世帯 事に等修工改居 有 同 係 無 る 等の交付の有無金助補
「
有 の場 合 」 交 円 れさ補助金等の額る 付
ウア ら か
イ 引 円 え超 ）場る合 を をし差 （額たい 50万 円
エ 多世帯 工に等事修改居 該当 同 係 る 改修工事
限 度額 円
オ
とエ 少 の 金 ずかれいちうの額 ウ ない金額 円
5 ① オ ②オ ③オ及 ④オの 円 計額 、 、 び 合
⑥ 耐
久 向 象 象 般 性 上改修 （ 対 住 又 一 改熱断修工 改対修震耐 工 宅 は 事 事 等 等 の
い れかと併せて行う場合） ず
ア 当該対
象 象 般 宅耐震改住 又 当 一 断 対 修 は 該 熱 改 修工事等
に る 係
標 的 準 な費用の額 円
イ
象 象 般 当 該対 住宅耐震改 又 当 一 断 対 修 は 該 熱 改 修工事等
に 有 付 無有の交の等金助補る 係 無
「
有 の場 合 」 交 円 れさ補助金等の額る 付
ウア ら か
イ 引 円 え超 ）場る合 を をし差 （額たい 50万 円
エ 当該耐
久 向 標 的 性 上改 に 準 な額の用費 円 等事工る 修 係
オ 当 耐 該
久 向 性 上改 に 有 の 無有の付交助等金補る等事工 修 係 無
「
有 の場 合 」 交 円 れさ補助金等の額る 付
カエ ら か
オ 引 円 え超 ）合場る を をし差 （額たい 50万 円
キ ウ及 カの 円 計額 び 合
ク
象 久 向 当 該対 住宅耐震改 当 性 上改修工事 に 耐 修 該 等 及 び
係 限 改修工事 る
度 額 又
は 象 般 当 一 断 及 対 該 熱 び 改 修工事等
当 耐 該
久 向 限 性 上改修工事 に 額度 る改修工事 等 係
円
ケ
と の金額の 少 う ち れかいず キ ク ない金額 円
⑦ ②オ④オ 、
及 び ⑥ケの 円 計額 合
⑧ 耐
久 向 象 象 般 性 上改修 （対 住 及 一 改熱断修工 改対修震耐 工 宅 び 事 事 等 等 の
両 と 方 併 せ て行う場合）
ア 当該対
象 標 的 宅住震改耐 準 な費用の額 円 修 に る係
イ
象 当 該対 住宅耐震改 有 修 無 に 助金等の交付の有無る係補
「
ウア ら か
イ 引 円 え超 ）場る合 を をし差 （額たい 50万 円
エ 当該対
象 般 標 的 一 断 に 準 額の用費な 円 る 熱 係 改 等事工修
オ
象 般 当 該対 一 断 に 有 助交の等金無補る有の 付 熱 係 無 改 等事工修
「
有 の場 合 」 交 円 れさ補助金等の額る 付
カエ ら か
オ 引 円 え超 ）場る合 を をし差 （額たい 50万 円
キ
久 向 標 的 当 該耐 性 上改 に 準 な費用の額 円 等事る工 修 係
ク 当 耐 該
久 向 性 上改 に 有 の 無有の付交助等金補る等事工 修 係 無
「
有 の場 合 」 交 円 れさ補助金等の額る 付
ケキ
か ク 引 円 え超 ）る場合 ら を し差を （たい額 50万 円
コ ウ、 及 ケ カ び
の 合 計
額 円
サ 当 対 該
象 該対当 般 宅耐住 、 象一 断 及 震 熱 び 改 改 修 修工事等
当 耐 該
久 向 限 性 上改修工事 に 額度 円 工事修改る 等 係
シ コ
と の金 少 額 の れかずいちう サ ない金額 円
⑨ ②オ④オ 、
Ⅱ．固
定 産 減 資 税の 額
１
－ 方 附 第 第 に 則 規 定す １ 行施法税 令 12条 26項 る を改修たし耐場震合るす合適に準 ． 基 地
工
１ 地
方 附 第 第 に 税 施 則 12条 26項 規 耐 令適改るす合に準基るす修 法 行 定 震
１
－ 税法 附 の の２ に 第 規 １ るす定 ２． 方 則第15条 ９ 項 耐 改 をした家 が認 長期優良住宅に該当 地 震 修 屋 定
す こ と っ る と な
た
場 合
工 事 の 種 別 及 び 内 容
地 対 の にる安全性 震 す
向 目 とし 修 的 た 繕 様模は又替 上を 増 、改 、 築 築
１ 増 ３ ２ 改築修繕 ４ 模様替 築
工 事 の 内 容
耐 を 改修 震
含 む 全 工 円 ）費 工 体 事 事 費用のの（額
上 の の費 の額 円 ち耐震改修 記 う 用
長 優 建 等計 の 住宅定主体 期 良 築 画 認
長 優 建 等計 の 第 番 号号定宅住 期 良 築 画 認
長 優 建 等計 の 平 月 年 年日月定宅住日 期 良 築 画 認 成
．熱 ２
損 改修工事 損失 失 を 防止 し 又 防 改 熱合場 た は 止 修 工 期す当該に宅住良優長事定認が屋家たしをる
こ っ とな と
た 場 合
工 事 の 種 別 及 び 内 容
必
須 と 窓 性工修改るめ高を断事熱 な の る 事工修改
上 記 と 併
せ 行 て
っ た改修 工 事
１ を工修改るめ高性熱断の等井天事
２ 壁の断熱性を高める改修工事
３ 床等の断熱性を高める改修工事
工 事 の 内 容
熱
損 改修工事 費全（額の用の事工む 失 を 体 止防 工 事費） 含 円
上 損失防止 事額の用費の改工修 円 熱ちうの 記
熱
損 改修工事 失 防止 に 等の 有 の無有助付金補る無 係 交
「有」の 交 さ 等の 円 合る補助金 場 付 れ 額
上 の熱 記
損 改修工事 失 の 防止 費 上の記額らかの用 補 金等の額を 助
差 引 し
い
た 額 円
上 工 わ が行 記 事
長 優 建 等計 の 住宅定主体 期 良 築 画 認
長 優 建 等計 の 第 番 号号定宅住 期 良 築 画 認
上 租 の工事が 記 税
特
別 税特別 措 法若 租 措置 令るす規に定行施法 工 が はく 置 し 工 事 事 はの記上こ又とる当該にす
地方税法若しくは地方税法施行令に規定する工事に該当すること若しくは上記の工事が行われ地方税法附則第15 条
の の２ た す ９ に規 こ と っ こ を ま 。 住宅すし明る認定長期優るす良該に当 定 と な と 証
証 平 月 年 日月年日 明 成
（ ）証明者が建築 １
士 務 する建築 士 事 所に 属 の場合
証
明 行 を
っ 士 た建築
氏 印 名
住 所
一 級 建 築 士 、 二 級 建 築 士 又 は 木
造 の別 建 築 士
登 録 を 受 け た 都 道 府 県 名 （ 二 級 建 築 士
又 木 は
造
建 の場合） 築 士
証 明 を 行 っ た 建 築 士 の 属
す 士 建築 る
事 所 務
一 級 建 築 士 事 務
所二級 士 務 木 士 務 建 築 、 事 は又所 造建築 事 所の別
登 年月日及び登録番号 録
（ ）証明者が ２
証 明 を 行 っ た 指 定
確 検査 機関 認
名 印 称
住 所
指 定 年 月
日 び 及
指 定番号
指
定 を した者
調 査 を 行 っ た 建 築 士 又 は 建 築 基 準
適 判 合
定
資 格 者
建 士 築
の 合 場
一 級 建 築 士 、 二 級 建 築 士 又 は 木
造 の別 建 築 士
登 録 番 号
登 録 を 受 け た 都 道 府 県 名 （ 二 級 建 築 士
又 木 は
造
建 の場合） 築 士
建 判 基準適合 築
定
資 格 者の場合
登 録 番 号
登 録 を
（ 性場の関機価評能宅住録登が者明証）合 ３
証 明 を 行 っ た 登 録 住
宅 能評価機関 性
名 印 称
住 所
登 録 年 月
日 び登録番号 及
登 をした者 録
調 査 を 行 っ た 建 築 士 又 は 建 築 基 準 適 合 判 定 資 格
者 定合 格 検 者
建 築 士
の 場 合
一 級 建 築 士 、 二 級 建 築 士 又 は 木
造 の別 建 築 士
登 録 番 号
登 録 を 受 け た 都 道 府 県 名 （ 二 級 建 築 士
又 木 は
造
建 の場合） 築 士
建
築 準適合 基
判 者 定合 格 定資 格 検 者の場合
合 格 通 知
日 証書日付 付 又は合 格
合 格 通 知
番 証書番号 号 又は合 格
（ ）証明者が住宅 ４
瑕 疵 担 保 責 任 保
険 法 の場合 人
明 を 行 っ た 住 宅 瑕 疵 担
保 任保険 責
法 人
住 所
指 定 年 月 日
調 査 を 行 っ た 建 築 士 又 は 建 築 基 準 適 合 判 定 資 格
者 定合 格 検 者
建 築 士
の 場 合
一 級 建 築 士 、 二 級 建 築 士 又 は 木
造 の別 建 築 士
登 録 番 号
登 録 を 受 け た 都 道 府 県 名 （ 二 級 建 築 士
又 木 は
造
建 の場合） 築 士
建
築 準適合 基
判 者 定合 格 定資 格 検 者の場合
合 格 通 知
日 証書日付 付 又は合 格
合 格 通 知
番 証書番号 号 又は合 格
（ 紙 用
備
考
１ 「 証 明 申 請 者 」 の 「 住 所 」 及 び 「 氏 名 」 の 欄 に は 、 こ
の 受け う所住のるすと者よ 作 付の書明を交 証 及 び 明を書名証のこを氏
成 す る 日
の すること 。 現況 により記 載
２ 「 家 屋 番 号 及 び
所 地 在
」 欄 を行当該工事 っ 記に 載 とこるす 。 の はに 、 登物た家屋建の記 簿 在記を地び所及号番屋たれさ家 載
３ 「 ．所 額の 」 「１．償 10 別控税、期間が除 Ⅰ 得 特 中 還
を 」 用して増改築等をした場合 利
の よるすを明証り工に明証のこはに書 記次りによ すること 。 事 に いつて 欄 、 載
(1) 「
（ １ ）実施 し 工 た 事
の 種 別」
の には 、 ま すするもとのる 欄 りよに下以 か記ていつに事工のでれずいの 載 。 第 １ 工号６第事らか事工号
①
「 」 欄 工が事当該 別特税 「 」 。 第 第 の には 、 租 置措 （法以下令行施 行令施 いうと ）第 26条 １ 号 工事
25 項 第 １ 号 に 規 定 す る 増 築 、 改 築 、
大 応じ 号番るす当該を 模る模の修繕又は大規にかすの当該にれいの替様模ず 規
○ 囲 で むものとする 。
②
「 」 欄 該第令行施が事工当 第 第 の はに 、 26条 25 ２ 号 事工
項 第 ２ 号 に 規 定 す る 修 繕
又 あっ て次に 模様替で は
掲
げ にるるす当該れずいののも 応じ るを号番該す当 で むものとする 。 か に ○ 囲
替 床 （ 建 築 基 準 法 第 ２ 条 第 ５ 号 に 規 定 す る 主 要
構 「 部（以下 造
主 要 構 造
部 という ）で あ 下うい床の階を に のもう行ていつ半過の） 」 。 びる床及 最 。
ロ
るもう行ていつに半過の段階の 階 主又段の過半の修繕模は要様替 で部構造 あ
構 造 部 で あ る 間 仕 切 壁 及 び 建 築 物 の 構 造 上 重 要 で な い 間 仕 切 壁 を い う 。 ） の 室 内
に のいつに部一の壁切仕間のそ（もう行ていつに半過の分部るすて 面
位
置 の 伴 る ） 変更 を うものに 限 。
様 替 主 要 構 造 部 で あ る 壁 の 室 内 に 面 す る 部 分 の 過 半 に つ い て 行 う も の （ 当 該 修 繕 又 は
模 遮音 の熱は又 失損 の にいて半過の壁る係に替つ 様
防
止 ための性能をの もにのさるせ上 る） 向 限 。
③
「 」 欄 該第令行施が事工当 第 第 の はに 、 26条 25 ３ 号 事工
る 修 繕 又 は
模 あっ て当該 替で 様
欄 掲げ るもののいずれに該当する じ応 該当する番号を で とるすむもの 。 か に に ○ 囲
④
「 」 欄 該第令行施が事工当 第 第 の はに 、 26条 25 ４ 号 事工
項 第 ４ 号 に 規 定 す る 修 繕 又 は 模 様 替 で
あ て っ 当 該
欄 掲げ はの準基又定規る じ応 を当該番号する で むものとるす 。 い ず にるす合適にれか に ○ 囲
⑤
「 」 欄 該第令行施が事工当 第 第 の はに 、 26条 25 ５ 号 事工
項 第 ５ 号 に 規 定 す る 修 繕 又 は
模 あっ て当該 替で 様
欄 掲げ るもののいずれに該当する じ応 該当する番号を で とるすむもの 。 か に に ○ 囲
⑥
「 」 欄 」 に 、 は 第 の のう 、 全 居 の欄 平 20 の改合場たしを工修事熱て断全の窓のの ６ ち 「 て 室 成 号 事工
年
国 交通 考 お 土 省 示告 第 513 号（備 ３ ⑦並 ４１）（びに ②及 ③に い 「省 ネ改修 （ び て エ １ ）
対
象 。 項 るとのもす 工 告示」 と ）第２ 第 掲げ ていつに事る工 載 し、当 26 う工事が施行令第 事 い １ 記 該 号 に
条
第 25
規 定
す あっ て当該 修繕又は模様替で る
欄 掲げ ににかす当該るれいののもるず 応じ 号築建（該番るす当物 に
エ 準令省るめ定を等基能性費消ーギルに ネ
お
け る 出 法 項 算 方 等 （ 28 係る事成 に 平
年
国 交通 以 出 法 土 省 下 示告 第 265 号。 「算 方 告 と 。） 10 う表第 示 い 別 」
に 掲 げ る 地 域 の 区 分 に
お る け ８ 地 域に
お 射遮蔽 っ を１）号番 で ものとするむ 。ま た い日の窓て 事行工るめ高を性を 場は合た 、 ○ 囲 、
同 中、 地 」 欄 「 域 区 分
の には 算 方 欄 出 法告 別 第 10に掲 る 示 表 げ 地 域 の区分
修 工 事 前 の 住
宅 相当する断熱等性能等級 が
」 欄 住表能性宅 平（準基成 の 宅前には改修工事のが住るす相当 本 示 日
13年
国 交通 土 省 告示 第 1346
号 ） 別 表 ２ － １ の （ い ）
項 掲げ る ５ 能級等１断熱等性 」 ○ 囲 低炭の素化の 進促 関にする法 平（成 に 「 － を で るすともむの 市。都 律
24年 律 法
第 84号 56 第 ）
条 に 規 定 す る 認 定 低 炭 素 建 築 物 新 築 等 計 画 に 基 づ
く 事の場合は 工
、 に ○ 囲 該当 欄 掲げ 該るす当かにれずいのるのも 応じ を号る番す当該 で るむものとす 。 に
⑦
「 」 欄 に 、 は 第 の のう 、 改 工 性 が 」の欄 の明場されるエ合ネの省定一宅住の ６ ち 「 修 事 能 証 号 工事
省 対 ネ改修 エ
象 項 、 載 。 工 告示 第２ 第２号 掲 る工事 記りよに次 するものとする 事 に げ に つ てい
イ 住 場るれさ明証りよに書価評能性合 宅
当 26条 工事が施行令第 該
第 25
６ 号 に 規 定
す あっ て当該 修繕又は模様替で る
欄 掲げ ににかる当該すれるいのずのも じ応 該当する番号（ 出 に 算
方
法 告 別 10 第 示 表
に 掲 げ る 地 域 の 区 分 に お け
る いて窓の日 をを事工るめ高行性 は合場た 、 ○ 囲 ８ 地域に お 射遮蔽 っ 番を１）号 で むものとする 。ま た、
同 中、 地 」 欄 「 域 区 分
の には 算 方 欄 出 法告 別 第 10に掲 る 示 表 げ 地 域 の区分
。 「 改 修 工 事 前 の 住 宅 が 相 当 す る 断 熱 等 性 能 等 級 」 の 欄 に は 改 修 工 事 前 の 住 宅 が 相 当 す る 日 本
住 性能表 宅
示 － 項 掲げ る ５ 級等能性等１断熱 」 ○ 囲 基２表別準 い（１の） に 「 － を で むものとする 。「 改修
工 住 後の 事 宅
能 」 の 欄 に は 改
修 事後の住宅の日 工
本 示 － 項 げ掲 る ５ 級等能性等熱１断 」 表能宅性住 準基２表別 ）い（１の に 「 － 又は
「５
－ ○ 囲 ２一 エ 消 等 」を で のもむ 。 量ーギル 次 ネ 費 級 と す る
ロ に る長 の場るれさ明証りよに定認等画計築建宅住良優合 増 よ 期 改 築
当 26条 工事が施行令第 該
第 25
項 第 ６ 号 に 規 定
す あっ て当該 修繕又は模様替で る
欄 掲げ ににかる当該すれるいのずのも じ応 該当する番号（ 出 に 算
方
法 告 別 10 第 示 表
に 掲 げ る 地 域 の 区 分 に お け る ８ 地 域 に お い て 窓 の 日 射 遮 蔽 性
を っ める工事を行 高
た 場 合
は 、 ○ 囲 の はに 算 方 を１）号番 で むのとするも 欄、「中。同 区分域地 」 欄 出 法
等 級 」 の 欄 に は 改 修 工 事 前 の 住 宅 が 相 当 す る 日 本
住 性能表 宅
示 － 項 掲げ る ５ 級等能性等１断熱 」 ○ 囲 基２表別準 い（１の） に 「 － を で むものとする 。「 改修
工 住 相 」 のが後する省エネ性能 事 宅 当
の には 改 修 住が宅後の事工 欄 相 する 当
日
本 示 － 項 げ掲 る ５ 等等１断性級熱能 」 － 住 ２基表別準 （い１の） に 「 － 又は 「５ ２一 宅 次 性 能表
エ 消 等 」を ルギー量 ネ 費 級
○ 囲 で むもの 。 と す る
(2) 「
（ の には 、 第 ２ 施実） し 工 の内 」 欄 事行施が当工該 26条 25 た 事 容 令 第
替 、 同 項 第 ４ 号 に 規 定 す る 修 繕 若 し く は 模 様 替 、 同 項 第 ５ 号 に 規 定 す る 修 繕 若 し く は 模 様 替 又 は 同 項 第 ６ 号
に 当事工るすにから明をとこるす該に替様模はくし若繕修るす定の 規
(3) 「
（ の はに 、 象 ３ ）実施 し 工 の費 額 」 欄 対 工 の た 事 用 等 事
に し 関
、確 した内認 載 次記りよに とこるす 。 容 に 記ていつ にるす表 、 載
①
「 の はに 、 第 ① 」 欄 第令行施 26条 25 た用１号工事～第６号工事に要し額の費 第
項 第
１ から第６号 号
ま 載 。 規する工定でに もするのとする 事 の 合記を額計るの事工す該にかれずいの別種当
②
「 第 の はに 、 ② １ 号 金無有の付交の等助工る係に事工号６第補～事 」 欄 実施された法第 41
金 そ の 他 こ れ ら に 準 ず る も の の 交 付 の 対 象 と な る 工 事 が 含 ま れ て
い か る
否 ては合場るいにれ 「 」 、含ま 「 」 ○ 囲 にか じ応、含ま 有 を にはて合場いないれ 無 を で むものとする 。
「 有 「
」 」 「 」 欄 置措 法（以下 「 」 。 合の場 の 交付等助補るれさ金 の には 、租別特税 法 という ）第 41 の 額
し 国 又 は 地
方 体から交 るれらに準ずのものの額を記こ他そ金付 載 。 公 付 共団 さ るれ補助又金は 給 するものとする
③
「 から ② 引 円 え超 ）合場る 」 欄 ① を しを差 （額たい 100 万 の には 、「①
第 」 号要額の用費たしに工工号６第～事事 １
か 「 」 引 ら 交付さ をし差 （額たい 100 れ る 額等金助補の
万
円 超え る場合） 載 。 を を 記 するものとする
４ 「 ．所 額の 」 、「 税別控除 Ⅰ 得 特 中
２ ．
修
工 ） 事
、 、 定断特 定特 同帯世多 又等事工修居改は 熱 改 事断修工事等若しくは熱等改修）事工修改ネエ工（省
特 耐 定
久 向 性 上改修工事 等
を
含 の はすを明証よに書明証のこりに 次記りよに とこるす 。 る 工 に事ついて む 」 欄 、 載 増 改 しをた場合等築
(1) 「
（ １ ）実施 し 工 た 事
の 」 別 種
の には 、 、 載 。 欄 証書の明こ 次り記によ すものとするる に よ ていつに工るすを明証り事
1
「 ２ ）控除分 」 欄 第法が者請申明証 高 ： ％ の には 、 41 齢 者 工事等居住改修工等修（バリアフリー改事
条
の 項 受け に場るすとうよ合 限 すしとのもる 、 ３ １第２の を用の規定の適 り記 載 施第令行該が事工当 26
条 の ４ 第 ４ 項 に 規 定 す る 増 築 、 改 築 、 修 繕 又 は
模 あっ て当該 替で 様
欄 掲げ るもののいずれに該当する じ応 該当する番号を で とるすむもの 。 か に に ○ 囲
2
「 ： ％ 欄 特 ２ ）分除控 」 の の 、 全 の 定 う 「 て 断 ち 修改熱修工工事等（省エネ改事
居 改場たしを事工修熱断の窓のて全の合 室
」 証明 申 請 者が法第 の欄に 、 41 は
条
の 項 規を用適の定の 、 ３ １第２の 第５は又 項 受け 場で合よるとうす あ て 当 工 省 改ネ修が っ 該 事 エ
対
象 第 げ掲 る あ 限 すものる 、 １ と に号 し 工 告示 第 項 工 で る に り 載 工第令行施が事該当 26 事 ３ 事 場 記 合
条 の ４ 第 ７ 項 に 規 定 す る 増 築 、
改 、 欄 掲げ るす当該かれずいのもるににの じ応 （号番るす当該 出 築 修繕又 あっ 該て当 に 算 は 模 様替で
方
に 掲 げ る 地 域 の 区 分 に お け る ８ 地 域 に お い て 窓 の 日 射 遮 蔽 性 を
高 る工事を行 め
っ 番号１）を で むるすとのも 。ま た の には 算 方 は合場た 、 ○ 囲 、「中欄、同 地分区域 」 欄 出 法
告 別 第 10 示 表
前 の 住 宅 が 相 当 す る 日 本 住 宅 性 能 表 示 基 準 別 表 ２ － １ の
（ ） い
項 掲げ る ５ 等等能性級熱１断 」 ○ 囲 のの化素炭低 進促 す法関るに 第 に 「 － を で るすとのむも 市。都 律
く 事の場合は 工
、 に ○ 囲 該当 欄 掲げ 該るす当かにれずいのるのも 応じ を号る番す当該 で るむものとす 。 に
③
「 ： ％ 欄 特 ２ ）分除控 」 の の 、 改 定 う 「 修 断 ち 工修改ネエ省（等事工修改熱事
工 性 が 」の欄に 、 一定の住合場るれさ明宅のネエ省の 事 能 証 は
証
明 申 請 者が法第 41
条
の 項 規を用適の定の 、 ３ １第２の 第５は又 項 受け 場で合よるとうす あ て 当 工 省 改ネ修が っ 該 事 エ
対
象 第 あ 限 、 工 告示 第 項 ２号 掲 る工 で る に り 当 次 よ つに事工いて 事 ３ に げ 事 場 該 に り 合
記
載 。 す る も のとする
イ 住 場るれさ明証りよに書価評能性合 宅
当 26 工事が施行令第 該
条 の ４ 第 ７ 項 に 規 定 す る 増 築 、
改 、 築
修
繕 あっ 当て該 に 算 又 は で様模替 欄 掲げ にかる該す当いにずののもれる 応じ 号（該番るす当 出
方
法 告 別 10 第 示 表
に 掲 げ る 地 域 の 区 分 に お け
る いて窓の日 をを事工るめ高行性 は合場た 、 ○ 囲 ８ 地域に お 射遮蔽 っ 番を１）号 で むものとする 。ま た、
同 中、 地 」 欄 「 域 区 分
の には 算 方 欄 出 法告 別 第 10に掲 る 示 表 げ 地 域 の区分
の 住 宅 が 相 当 す る 日 本
住 性能表 宅
示 － 項 掲げ る ５ 級等能性等１断熱 」 ○ 囲 基２表別準 い（１の） に 「 － を で むものとする 。「 改修
工 住 後の 事 宅
の 省 エ ネ 性 能 」 の 欄 に は 改
修 事後の住宅の日 工
本 示 － 項 げ掲 る ５ 級等能性等熱１断 」 表能宅性住 準基２表別 ）い（１の に 「 － 又は
「５
－ ○ 囲 ２一 エ 消 等 」を で のもむ 。 量ーギル 次 ネ 費 級 と す る
ロ
増 改築 に 長 建 りによさ証明認れる場定等の画計宅住良優る合 よ 期 築
当 26 工事が施行令第 該
条 の ４ 第 ７ 項 に 規 定 す る 増 築 、
改 、 築
修
繕 あっ 当て該 に 算 又 は で様模替 欄 掲げ にかる該す当いにずののもれる 応じ 号（該番るす当 出
方
法 告 別 10 第 示 表
域 の 区 分 に お け
る いて窓の日 をを事工るめ高行性 は合場た 、 ○ 囲 ８ 地域に お 射遮蔽 っ 番を１）号 で むものとする 。ま た、
同 中、 地 」 欄 「 域 区 分
の には 算 方 欄 出 法告 別 第 10に掲 る 示 表 げ 地 域 の区分
当 す る 断 熱 等 性 能 等 級 」 の 欄 に は 改 修 工 事 前 の 住 宅 が 相 当 す る 日 本
住 性能表 宅
示 － 項 掲げ る ５ 級等能性等１断熱 」 ○ 囲 基２表別準 い（１の） に 「 － を で むものとする 。「 改修
工 住 相 」 のが後する省エネ性能 事 宅 当
の には 改 修 住が宅後の事工 欄 相 する 当
日
本 示 － 項 げ掲 る ５ 等等１断性級熱能 」 － 住 ２基表別準 （い１の） に 「 － 又は 「５ ２一 宅 次 性 能表
エ 消 等 」を ルギー量 ネ 費 級
○ 囲 で むもの 。 と す る
④
「 ： ％ の はに 、 断 １ ）分除控 」 欄 第法が者請申明証 41 熱 改 工工修事等（省エネ改事修
条
の 項 受け に場るすとうよ合 限 すしとのもる 、 ３ ５第２の を用の規定の適 り記 載 施第令行該が事工当 26
条
の ４ 第 19
項 に 規 定 す る 増 築 、
改 、 欄 掲げ るす当該かれずいのもるににの じ応 （号番るす当該 出 築 修繕又 あっ 該て当 に 算 は 模 様替で
方
法 告 別 10 第 示 表
げ る 地 域 の 区 分 に お け る ８ 地 域 に お い て 窓 の 日 射 遮 蔽
性 高める工事を行 を
っ 番号１）を で すとのもむる 。ま た の はに 算 は合場た 、 ○ 囲 、「中欄、同 域区分地 」 欄 出
方
法 告 別 10 示 表 第
宅 が 相 当 す る 日 本 住 宅 性 能 表 示 基 準 別 表 ２ － １ の
（ ） い
項 掲げ る ５ 等等能性級熱１断 」 ○ 囲 のの化素炭低 進促 す法関るに 第 に 「 － を で るすとのむも 市。都 律
56 条 に 規 定 す る 認 定 低 炭 素 建 築 物 等 新 築 計 画 に 基 づ
く 事の場合は 工
、 に ○ 囲 該当 欄 掲げ 該るす当かにれずいのるのも 応じ を号る番す当該 で るむものとす 。 に
⑤
「 同 ： ％ 欄 特 世多帯 改修工事居（等 居改修工事 ２ 除分）控 」の に 、証 41 申請者が法第 定 同 は 明
条
規 受け と合場るすよう 限 を用適の 定 に り
記 載 第令行施が事工当該 しとのもるす 、 26
条 の ４ 第 ８ 項 に 規 定 す る 増 築 、 改 築 、 修 繕 又 は 模 様 替 で あ っ て 当 該 欄 に 掲 げ る も の の い ず れ に 該 当 す
る に か
応
じ 当する該 で のるすともむ 。ま た 及 「 」 欄 番 び 号 を ○ 囲 欄中、「、同 工事前修改 」 改修工 の に 事 後
は
、 おけ 理調る室 、 玄び所便関の数を及 載 。 居 浴室 、 記 す るすとのもに分用に供する部の 住 る
⑥
条
の 項 ３ の２第１ 又は第５ 項の
規 受け と合場るすよう 限 を用適の 定 に
り
記 載 当定特が事該工 しとのもるす 、 断 工 改修 熱 事
等 施 26 併せて行う令第 と 行
条 の ４ 第 ９ 項 に 規 定 す る 増 築 、 改 築 、 修 繕 又 は 模 様
替 あ て当該 で っ
欄 掲げ るもののいずれに該当 応じ 号該当する番を で すとのもむる 。ま た す る かに に ○ 囲 、
同 、 第１ 工 」 「第２ 」、「第３号工 」の欄 中工事 欄 「 号 事 、 号 事
に 、 は
備
考 から ③ のもるすとし 、 第 ３ ① より記に 載 当 26条 25項第 号 施行３第らか号工事が第令 （ 該 １ １ ）
ま
で 該の で もむ の 当 の にいずれ す と る 該 応じ、 該 す 欄 番 ○ 囲 し、特 かをすにる 当 当 る 号 定
断 「特 改 省 改 ： 等に事工改ネ修（等事工工断事はていつ熱 熱 定 修 エ 修
２ 控除 」 に 又 は ％ 分） の欄 、②
③
の るするものとす い ずれかにより記 載 。
⑦ 「 上 記 と 併 せ て 行 う
第 号工事～第４号工事（１ １
％ の には 、 考 から ④ るもすのとし 、 控除分） 」 欄 備 １）（３ ① り記よに 載 施行令第
26条
第 25
ら 第 ４ 号 ま で に 規 定 す る 修 繕 又 は 模
様 で 替
あ
っ て当該 に じ応 号を番るす当該 で とのもするむ 。 欄 掲げ るもののいずれかに該当 ○ 囲 す る にか
(2)
「 の には 、 （ し 工 の内 」 欄 第令行施 26 ２ た 事 容 ） 施実
条 の ４ 第 ４ 項 に
規 、 する増築 定
改
築 、 、同条 築増る定規にす 改築 、 、同条 模修は様替繕しく若 ７第 項 、 模替様若はくし繕修
第８項
に 規 定する
増 、 築
改
築 、 条、同 項９ 築増す定規にる 築改 、 条同 第 くし若繕修 第 、 繕若しくは模様替又は修 は 模 替様
19 項 に 規 定 す る 増 築
、 修繕若し 具 的 もするのとする く は にの事工るすかに明をとこるす当ら模様替該 改 、 体 容記を内 載 。 築
(3) 「
（ の はに 、 象 ３ ）実施 し 工 の費 額 」 欄 対 工 の た 事 用 等 事
に し 関
、確 した内認 載 次記りよに とこるす 。 容 に 記ていつ にるす表 、 載
改 修 工 事 等 の 費 用 の 額 等 （ ２ ％ 控 除 分 ） 」 の 欄 の う ち 、 「 ア 高 齢 者 等 居 住 改 修 工 事 等 に 要 し た 費 用 の 額
」 高齢者等 とするのもする 居 住 す記を額計合の事工るか当１～改修工事等該の８のいずれに に 、 載 。 は
は 給 付 金 そ の 他 こ れ ら に 準 ず る も の の 交 付 の 対 象 と な る 工 事 が 含 ま れ て
い か る
否 ては合場るいにれ 「 」 、含ま 「 」 ○ 囲 にか じ応、含ま 有 を にはて合場いないれ 無 を で むものとする 。
助 金 等 の 額 」 の 欄 に は 、 高 齢 者 等 居 住 改 修 工 事 等 を 含 む 住 宅 の 増 改 築 等 工 事 の 費 用 に 関 し 国 又 は 地
方 体から交 るれらに準ずのものの額を記こ他そ金付 載 。 公 付 共団 さ るれ補助又金は 給 するものとする
「 イ ウ ア か ら
を 差
し いた額（ 引 50
え る 場 合 ） 」 の 欄 に は 、 「 ア 高 齢 者 等 居 住 改 修
工 等に要した費用の額 事
」 差しを を記額たい るすとのもるす らか イ「 交額の等金 助補るれさ付 」 引 載 。
② 「 ③ 特 定 断 熱 改 修 工 事 等 の 費 用 の 額 等 （ ２ ％ 控 除 分 ）
「全 居 改場たし施実を事工修熱断の窓のて全のの合 て 室
」 載 に記 し た 場 合は
１ 、「改 工 性 が さ明ネエれの定一の宅住の後省るを該６のいずれかに当する工事の合計額 ～ 修 事 能 証
場 」に記 合
載 載 。 し 記 す た る 場 も を額計合の合工事すいは１～４当のずれかに該る のとする
給 付 金 そ の 他 こ れ ら に 準 ず る も の の 交 付 の 対 象 と な る 工 事 が 含 ま れ て
い か る
否 ては合場るいにれ 「 」 、含ま 「 」 ○ 囲 にか じ応、含ま 有 を にはて合場いないれ 無 を で むものとする 。
金 等 の 額 」 の 欄 に は 、 特 定 断 熱 改 修 工 事 等 を 含 む 住 宅 の 増 改 築 等 工 事 の 費 用 に 関 し 国 又 は 地
方 体から交 るれらに準ずのものの額を記こ他そ金付 載 。 公 付 共団 さ るれ補助又金は 給 するものとする
「 イ ウ ア か ら
を 差
し いた額（ 引 50
合 ） 」 の 欄 に は 、 「 ア 特 定 断 熱 改 修
工 等に要した費用の額 事
」 差しを を記額たい るすとのもるす らか イ「 交額の等金 助補るれさ付 」 引 載 。
③
「 特 ④ 定 多世帯同 等用費の改事工修居 の 等 額
要 し た 費 用 の 額 」 の 欄
に 、 は
特
定 多世帯同 居改修工事等の１ 載 。 ～ ４ の事記を額計いの合工るす当にかれず該 するものとする
方 公 共 団 体 か ら 交 付 さ れ る 補 助 金 又 は 給 付 金 そ の 他 こ れ ら に 準 ず る も の の 交 付 の 対 象 と な る 工 事 が 含 ま れ て
い か る
工 事 の 費 用 に 関 し 国 又 は 地
方 体から交 るれらに準ずのものの額を記こ他そ金付 載 。 公 付 共団 さ るれ補助又金は 給 するものとする
「 イ ウ ア か ら
を 差
し いた額（ 引 50
万 円 を 超 え る 場 合 ） 」 の 欄 に は 、 「 ア 特 定 多 世 帯 同 居 改 修
工 等に要した費用の額 事
」 差しを を記額たい るすとのもるす らか イ「 交額の等金 助補るれさ付 」 引 載 。
④ 「 耐 ⑤ 特 定
久 向 控除 」 欄 、「 特 ア定 分 ） 性 上改修 等 の （ ％ の のちう 用費等 工 の 額 ２ 事
耐
久 向 」 欄 特定 久 向 性 改上修 等 の には 、 耐 性 修改上 等 11 要のした費用１～額 工 に 工 の 事 事
の 載 ず事記を額計合の工れす当該にかる い
す る も の と す
る 。
「 耐 イ 特 定
久 向 の には 、 性 上改修 等 」 欄 特たさ施実れ定 有無の付の等金助補る係交 工 に 事
耐
久 向 定特 久 向 性 改上修 等 、 耐 性 上改修 工 に 工 事 事
