騒音の防止の方法変更届出書 騒音・振動の特定施設の設置 小千谷市ホームページ

第４ 号様 式〔 第６ 条〕

騒音の防止の方法変更届出書

年　 　月 　　 日

小千 谷市 長　 あて

　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　 氏 名又は 名称 及び 住所

　 　 　 届 出 者 　 並 び に 法 人 に あ っ て は 印

　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　 そ の代 表者の氏 名

　騒音規制法第８条第１項の規定により、騒音の防止の方法の変更について、次のとおり 届け 出ま す。

工 場 又 は 事 業 場 の

名 称

✳整理 番 号

工 場 又 は 事 業 場 の

所 在 地

✳受理 年月 日 　　 年　 　月 　　 日

△騒音 の防 止の 方

法

変 更前 変 更後 ✳施設 番 号

別 紙の とお り ✳審査 結 果

✳備 考

備考　１　騒音の防止の方法の欄の記載については、別紙によることとし、かつ、できる 限り、図面、表等を利用すること。また、変更前及び変更後の内容を対照させ る こと 。

　　 　２ 　 印 の欄 には 記載 しな いこ と。✳

　　　３　届出書及び別紙の用紙の大きさは、図面、表等やむを得ないものを除き、日本 工 業規 格Ａ ４と する こと 。