速報
診療報酬の施設基準
成30 4
版
追 補
成30 月 社会保険研究所
以 務連絡等 本書 容 一部訂 追加情報 あ し 追補い し
○ 成30 30日 厚生労働省保険 療課 務連絡 成30 度診療報酬改定関連通知 一部訂
い 及び官報掲載 項 一部訂 い
○ 成30 日 厚生労働省保険 療課 務連絡 成30 度診療報酬改定 経過措置 扱
い い
頁 該当箇所 訂正前 訂正後
基本診療料の施設基準等
12 届 出 に 関 す 経 過 措置
追加 -2 印 新た 施設基準の創設 よ 成30 10 日以降 点数を算定す 場 合 届出の必要 もの
歯科A000・注 備考 -2
A100・1・イ～ロ 項目名 急性期一般入院基本料 急性期一般入院料 A100・2 分番号 A100・2 A100・2・イ
項目名 地域一般入院基本料 地域一般入院料
備考
A101 追加 項目名 適 看取 対す 指針
届出様式 5の6
番号 Ａ101 2 項目名 療養病棟入院料
備考
番号 Ａ101 注11
項目名 療養病棟入院基本料の注11 備考 旧Ａ101 2届出保険 療機関
番号 Ａ101 注12
項目名 療養病棟入院基本料の注12 備考 旧Ａ101 注11届出保険 療機
関 16 A308・1/3/5 備考 追加
A308・4/6 備考 削除す
A308-3 備考 ④ 削除す
A308-3・注4 備考 8、9、13の3、18の3 13の3 A308-3・注7 備考 8、9、13の3、18の3 13の3
A314・注3 届出様式 特掲別添2様式48 8 9 特掲別添2様式48
通則事項
53 取扱い通知 か
12行目
急性期一般入院料 算定 急性期一般入院料 又 急性期一般入院料
若しく 急性期一般入院料 算定 か
行目
急 性 期 一 般 入 院 料 算 定
実績 要し い
急性期一般入院料 又 急性期一般入院料
若しく 急性期一般入院料 算定実績 要
し い 初診料 注12 規定 機能
強 化 加 算 い 実 績 要 し い
58 か
21行目
初診料 歯科 注 掲
施設基準
初診料 歯科 注 掲 施設基準
成30 10 日以降 算定 場合 限 か
22行目
速報 診療報酬の施設基準 成30 4 版 追 補
頁 該当箇所 訂正前 訂正後
58 か
23行目
次行に追加 療養病棟入院基本料 療養病棟入院料 注
11及び注12 規定 届出 限
療 養 病 棟 入 院 基 本 料 注11 規 定 届 出 成30 31日 い 現 旧算定方 法別表 掲 療養病棟入院基本料 届出 行 い 保険 療機関 あ 10 日以降 引 続 算定 場合 限
療 養 病 棟 入 院 基 本 料 注12 規 定 届 出 成30 31日 い 現 旧算定方 法別表 掲 療養病棟入院基本料 注 11 届出 行 い 保険 療機関 あ
10 日以降 引 続 算定 場合 限
か 18行目
回復期 ョン病
棟入院料
回復期 ョン病棟入院料
か 17行目
回復期 ョン病
棟入院料
回復期 ョン病棟入院料
か 16行目
回復期 ョン病
棟入院料
回復期 ョン病棟入院料
59 か
行目
一般病棟入院基本料 急性期
一般入院基本料 地域一般
入院基本料 及び 除く
一般病棟入院基本料 急性期一般入院料
地域一般入院基本料 除く
か 行目
一般病棟入院基本料 急性期
一般入院基本料 限
一般病棟入院基本料 急性期一般入院料
限 か
12行目
療養病棟入院基本料 成30
10 日以降 引 続 算
定 場合 限
療養病棟入院基本料 当該入院料 施設基準
適 看 対 指針 定 い い 既 届 出 い 保険 療機関 除く 成30 10 日以降
引 続 算定 場合 限
か 行目
地域包括ケ 病棟入院料 成30 10 日以降 引 続
算定 場合 限
削除す
60 表内
か 行目
急性期一般入院基本料 地域一般入院基本料 地域一般入院基本料
急性期一般入院料 地域一般入院料 地域一般入院料 表内
か 行目
次行に追加 回復期
ョン病棟入院料
→回復期
ョン病棟入院料 回復期
ョン病棟入院料
→回復期
ョン病棟入院料 回復期
ョン病棟入院料
→回復期
ョン病棟入院料 か
行目
次行に追加 成30 31日 い 現 旧算定
方法別表 療養病棟入院基本料 届出 行 い 保険 療機関 当該病 棟 現 旧算定方法別表 療養病棟入院 基本料 届出 行 い 保険 療機関 当該病棟又 現 旧算定方法別表 療養病棟入院基本料 注11 規定 届出 行 い 保険 療機関 当 該病棟 あ 同 30日 間 限 療養病棟入院料 療養 病棟入院基本料 注11又 療養病棟入院基 本料 注12 基準 満 し い
速報 診療報酬の施設基準 成30 4 版 追 補
頁 該当箇所 訂正前 訂正後
初・再診料
3 歯科の初･再診料
68 取扱い通知
別添
第
か 17行目
新規開設時届出 行う場 合 限 当該届出 い
実績 要し い
場合 い 届出 行
次 度 い
届出 変更 行う
場合 い 届
出 変更 規
定 報告 行
当該届出 い 届出 あ 実績
要し い し 以 保険 療
機関 新規指定 保険 療機関 届 出 行う場合 い 届出 行 日
属 翌 起算し 以 経
過し 後 経過 様式 の 再度 届出 行う
か 13行目
様式 の →0112 様式 の
71 取扱い通知
別添
第
か 21行目
歯科外来診療環境体制加算 歯科外来診療環境体制加算
か 20行目
療 故 感染症対策等 療 故 対 対策 対応等 か
19行目
次行に追加 当 該 施 設 基 準 届 出 行 う あ
実績 要し い 入院基本料
5 病院の入院基本料の施設基準等
82 取扱い通知
別添
第
か 19行目
重 症 度 療 看 護 必 要 度
係 評価票
重症度 療 看護必要度 急性期一
般入院料 10対 入院基本料 特定機能病 院入院基本料 一般病棟 限 門病院 入院基本料 及び地域一般入院料 あ
限 係 評価票 か
23行目
成32 31日 限 成32 31日 間 限
85 か
行目
の 地域一般入院料
看護必要度加算
の 看護必要度加算
か 行目
門 病 院 入 院 基 本 料 地 域 一般入院基本料 地域一般入 院 料 限 及 び13対 入院基本料
門病院入院基本料 及び13対 入院基本料
か 行目
重症度 療 看護必要度
又 係 評価票
重症度 療 看護必要度 又 13対
入院基本料 門病院入院基本料 限
あ 限 係 評価票
86 か
21行目
成30 度改定後 看護必要
度加算 又 基準
成30 度改定後 急性期一般入院料
若しく 又 看護必要度加算 若しく
特定機能病院入院基本料 一般病棟 限 又 門病院入院基本料 基準
89 取扱い通知
別添
第
か 20行目
成30 届出 い 成30 度改定前 基準 届 出 差 し支え い 成31 届出以降 い 成30 度改定後 基準 届 出
か 25行目
次行に追加 療養病棟入院基本料 施設基準
適 看 対 指針 届出 い 別添 様式 の →本追補28枚
目 用い
7 A101 療養病棟入院基本料 95 施設基準告示 か
25行目
①又 掲 基
準
速報 診療報酬の施設基準 成30 4 版 追 補
頁 該当箇所 訂正前 訂正後
95 か
18行目
次行に追加 当該病棟 い 日 看護補助 行
う看護補助者 数 常時 当該病棟 入 院患者 数 25又 端数 増
以 あ 主 し 務的
業務 行う看護補助者 含 場合 日 務的業務 行う看護補助者 数 常 時 当該病棟 入院患者 数 200又 端数 増 相当 数以 あ
か 行目
経過措置十一 か
行目
経過措置十一
96 か
19行目
100 95非該当 へ 看 指針
98 取扱い通知
別添
第
か 25行目
療 療 ケ
99 か
15行目
以 あ 又 以 あ 若しく 当該病棟 い
日 看護補助 行う看護補助者 数 常 時 当該病棟 入院患者 数 20若しく
端数 増 以 あ 又
か 12行目
算定 し
算定 し
か 10行目
以 あ 以 あ 又 当該病棟 い
日 看護補助 行う看護補助者 数 常 時 当該病棟 入院患者 数 20若しく
端数 増 以 あ か
行目
以 あ 必要 以 及び当該病棟 い 日 看護補助 行う看護補助者 数 常時 当該病棟 入院患者 数 25又 端数 増
以 あ 必要
100 か
12行目
体制 い 成30
31日 い 現 当該加算 係 届出 行 い 保険 療機関 い 成31
31日
体制 い 成31 31日
入院基本料等加算
25 A207-3 急性期看護補助体制加算
139 取扱い通知
別添
第
か 19行目
例 例 当該加算 看護職員 負担
軽 減 及 び 処 遇 改 善 資 体 制 い 成30 31日 い 現 当該加算 係 届出 行 い 保険 療機関 い 成31 31日 間 限 当 該基準 満 あ
26 A207-4 看護職員夜間配置加算
142 取扱い通知
別添
第
か 19行目
別 添 第 12 → 100頁 例
第 →139頁 例
32 A214 看護補助加算
147 取扱い通知
別添
第
か 10行目
病床 病床 地域一般入院料 若しく 地域一般入 院料 算定 病棟又 13対 入院基本料
算定 病棟 限
148 か
17行目
別 添 第 12 → 100頁 例
速報 診療報酬の施設基準 成30 4 版 追 補
頁 該当箇所 訂正前 訂正後
67 A245 タ提出加算
184 取扱い通知
別添
第26
か 12行目
地域包括ケ 病棟入院料 届
出
地域包括ケ 病棟入院料 届出
か 10行目
保険 療課 保険 療課
71 A249 精神科急性期医師配置加算 191 施設基準告示 か
10行目
許可病床 精神病床 除 く 数 100床 別表第 六 の 二 →155頁 掲
地域 保険 療 機関 あ 80床 以
病院 あ
削除す
か 12行目
か 14行目
か 20行目
次行に追加 ③ 許可病床 精神病床 除く 数 100
床 別表第六の二 →155頁 掲 地域 保険 療機関 あ 80床 以 病院 あ
特定入院料
85 A308 回復期 ビ ション病棟入院料
215 取扱い通知
別添
第11
か 23行目
算定 算出
か 15行目
毎 毎
216 か
11行目
病棟 場合
か 12行目
算定 算出
か 14行目
算定 算出
か 行目
毎 毎
217 か
行目
病棟 場合
か 行目
算定 算出
218 か
行目
回復期 ョン病
棟入院料
回復期 ョン病棟入院料
か 行目
次行に追加 異 回復期 ョン
病棟入院料 組 合わ 届出 行う場合
あ 別表 い 該当
組 合わ あ
新 回復期 ョン病棟入
院料 届出 行う場合 回復期 ョン病棟入院料 又 届 出 し 届出 間 限 規定 わ 別表 い 該当 組 合わ 届出 行う
速報 診療報酬の施設基準 成30 4 版 追 補
頁 該当箇所 訂正前 訂正後
別表 い 該当 組 合わ
届出 行う い
別表 ※○ 組 合わ 届出可 組 合わ 届出 可 入院料 入院料 入院料 入院料 入院料 入院料
入院料 ○
入院料 ○ ○
入院料 ○ ○
入院料 ○
入院料 入院料 別表
入院料 及び入院料 入院料 及び入院料 入院料 及び入院料 入院料 及び入院料
入院料 及び入院料 入院料 入院料 及び入院料 入院料 入院料 及び入院料 入院料 入院料 及び入院料 86 A308-3 地域包括ケア病棟入院料
221 取扱い通知
別添
第12
か 11行目
あ し 看護職員
配置 い 同一 入 院料 届 出 い 病棟間
い 傾斜配置 あ
あ
か 22行目
重症度 療 看護必要度
又 あ 項
目 係 評価票
重症度 療 看護必要度 係 評価票
223 か
18行目
療 療 ケ
224 か
14行目
別添 第 12 →100
頁 例 当該加
算 看護職員 負担 軽減 及 び処遇 改善 資 体制
い 成30 31日 い 現 当該加算 係 届 出 行 い 保険 療機関 い 成31 31日
間 限 当該基準 満 し い あ
別 添 第 →139頁 例
か 25行目
別添 第 12 →100
頁 例 当該加
算 看護職員 負担 軽減及 び処遇 改善 資 体制
い 成30 31日 い 現 当該加算 係 届 出 行 い 保険 療機関 い 成31 31日
間 限 当該基準 満 し い あ
別 添 第 →139頁 例
か 12行目
あ 看護職員
配置 い 地域包括ケ 病棟入院料 届 出 い 病棟間 い 傾斜配置
あ
あ
か 行目
例 当該加算
看護職員 負担 軽減及び処 遇 改善 資 体制 い 成30 31日 い 現 当該加算 係 届出
速報 診療報酬の施設基準 成30 4 版 追 補
頁 該当箇所 訂正前 訂正後
行 い 保険 療機関 い 成31 31日
間 限 当該基準 満 し い あ
225 か
16行目
当該様式 届 出 別添 様式13の 届 出 場 合 い 成30 届出 い 成30 度改定前 基準 届 出 差し支え
い 成31 届出以降 い 成30 度改定後 基準 届 出 89 A311 精神科救急入院料
231 取扱い通知
別添
第15
か 10行目
あ し 同一 入
院料 届 出 い 病棟間 い 傾斜配置
あ
あ
か 16行目
例 当該加算
看護職員 軽減及び処遇 改 善 資 体制 い 成30 31日 い 現 当該加算 係 届出 行 い 保 険 療 機 関 い
成31 31日 間 限 当該基準 満 し
い あ
例
か 行目
成30 届出 い 成30 度改定前 基準 届 出 差し支え
い 成31 届出以降 い 成30 度改定後 基準 届 出
91 A311-3 精神科救急 合併症入院料
236 取扱い通知
別添
第16
か 23行目
あ し 同一 入
院料 届 出 い 病棟間 い 傾斜配置
あ
あ
237 か
行目
例 当該加算
看護職員 負担 軽減及び処 遇 改善 資 体制 い 成30 31日 い 現 当該加算 係 届出 行 い 保険 療機関 い 成31 31日
間 限 当該基準 満 し い あ
例
か 16行目
成30 届出 い 成30 度改定前 基準 届 出 差し支え
い 成31 届出以降 い 成30 度改定後 基準 届 出
94 A314 認知症治療病棟入院料
243 取扱い通知
別添
第19
か 行目
届出 特掲診療料 届出 別添 様式 →0132 様式 及
び 特掲診療料
か 行目
認知症夜間対応加算 届出 認知症夜間対応加算 様式48 係 届出
95 A317 特定一般病棟入院料
247 取扱い通知
別添
第20
か 行目
速報 診療報酬の施設基準 成30 4 版 追 補
頁 該当箇所 訂正前 訂正後
特掲診療料の施設基準等
17 届 出 に 関 す 経 過 措置
追加 印 成30 31日 おいて届出を 行 ていて 成30 10 日以降 引き 続き点数を算定す 場合届出の必要 もの ⑥ 印 成30 31日 おいて届出を 行 ていて 成32 日以降 引き 続き点数を算定す 場合届出の必要 もの
19 Ｄ006-13 届出様式 23の2 4 23の2
21 038・注9 備考 削除す 038・注2・イ/ロのみとす
23 554-2 備考 追加 胸腔鏡 弁形成術
597 届出様式 24 24 52 597・3 届出様式 24 24 52
備考 追加 項目154-43
597-2 届出様式 24 24 52 24 664-3 すべて 154-1 Ｋ664-3 薬剤投与用
胃瘻造設術 薬胃瘻
426
削除す
26 Ｍ001・注4 備考 追加 27 か か つ け 歯
科 機能強化
型歯科診療所
備考 ⑥
在宅療養支援 歯科診療所
備考 ⑥
28 調剤00・注1 備考 追加 調 剤00・ 注5・
イ/ロ
備考 追加
通則事項
272 取扱い通知 か
行目
30 日 32 日
か 行目
30 日 31 日
278 か
行目
薬剤投 用胃瘻造設術 薬胃瘻 第 号
削除す
281 か
行目 か 21行目
次行に追加 入期加算 腎代替療法実績加算
透析液水質確保加算 慢性維持透析濾過 加算
食道縫合術 穿孔 損傷 視鏡 視鏡 胃 十 指 穿孔瘻孔閉鎖 術 胃瘻閉鎖術 視鏡
瘻閉鎖術 視鏡 結 瘻閉鎖 術 視鏡 腎 腎盂 瘻閉 鎖術 視鏡 管 瘻閉鎖術
視鏡 膀胱 瘻閉鎖術 視鏡 腟 瘻閉鎖術 視鏡
か 21行目
神 経 学 的 検 査 画 像 診 断 管 理 加 算 及 び 麻 酔 管 理 料
神経学的検査 精密触覚機能検査 画像診断
管理加算 及び 歯科画像診断管理加
算 及び 麻酔管理料
282 か
21行目
床義歯咀嚼機能検査
咬合 検査
速報 診療報酬の施設基準 成30 4 版 追 補
頁 該当箇所 訂正前 訂正後
282 か
行目
透析液水質確保加算 削除す
283 か
行目
胸腔鏡 弁形成術 視鏡手
術用支援機器 用い 場合
胸腔鏡 弁形成術 視鏡手術用支援機器
用い 場合 含
か 10行目
次行に追加 ペ メ 移植術 ペ メ
場合 か
17行目
次行に追加 造腟術 腟閉鎖症術 遊離植皮
管形成 筋皮弁移植
性同一性障害 患者 対し 行う場合 限
子宮全摘術 性同一性障害 患者 対し 行 う場合 限
腔鏡 腟式子宮全摘術 性同一性障害患者 対し 行う場合又 視鏡手術用支援機 器 用い 場合
腔鏡 子宮悪性腫瘍手術 子宮頸 限 腔鏡 子宮悪性腫瘍手術 子宮体 対 し 視 鏡 手 術 用 支 援 機 器 用 い 場 合
子宮附属器腫瘍摘出術 両側 性同一性障害 患者 対し 行う場合 限
自己 プ 作製術 用手法 コ ネ 体制充実加算
放射線治療管理料 注 掲 遠隔放射線 治療計画加算
体外照射 注 掲 回線量増加加算 タ 病理画像 病理診断
悪性腫瘍病理組織標本加算 調剤基本料 注
調剤基本料 調剤基本料
調剤基本料 注 掲 地域支援体制加算 調剤基本料 注 掲 後発 薬品調剤体
制加算 か
21行目
歯 科 機 能 強 化 型歯科診療
歯科 機能強化型歯科診療
成32 日以降 引 続 算定 場合 限
か 22行目
宅療養支援歯科診療 宅療養支援歯科診療 成32
日以降 引 続 算定 場合 限 か
24行目
次行に追加 体外照射 注 掲 画像誘 放射線治療
加算 成30 10 日以降 引 続 算定 場合 限
か 25行目
次行に追加 後発 薬品調剤体制加算
後発 薬品調剤体制加算 表内
か 11行目
床義歯咀嚼機能検査 床義歯咀嚼機能検査 及び咀嚼能力検
査 表内
か 10行目
次行に追加 歯科技 加算 及
び
→ 床義歯修理及び 床義歯 面適合法 歯科技 加算 及び
表内 か 行目
次行に追加 透析液水質確保加
算
速報 診療報酬の施設基準 成30 4 版 追 補
頁 該当箇所 訂正前 訂正後
医学管理等
29 B001-2-8 外来放射線照射診療料
303 取扱い通知
第
か 17行目
従 看護師 粒子線治療 学管理加算 係 常勤 看護師 兼任
い 検査
79 D006-13 骨髄微小残存病変量測定
347 取扱い通知
第18
か 21行目
別添 様式23の 別添 様式 →0290 及び様式23の
リハビリテーション
124 疾患別 ビ ション H003 呼吸器 ビ ション料
391 取扱い通知
第44
か 20行目
定時間 定労働時間
130 H007-4 ン 浮腫複合的治療料
401 取扱い通知
第47
か 22行目
非 常 勤 師 次 要 件 全 満 師 限
非常勤 師
か 21行目
非常勤作業療法士 非常勤作業療法士 次 要件 全
満 者 限 手術
154-1 K通則4 手術の通則4 427 施設基準告示 か
10行目
限 薬 剤 投 与 用 胃 瘻 造
設術 胃瘻閉鎖術
限 胃瘻閉鎖術
か 14行目
あ あ 水晶体再建術併用眼 ン挿
入術 154-43 K597／K597-2 ペ スメ カ 移植術 交換術
449 取扱い通知
第65
か 行目
様式24 →0370 様式24 →0370 及び様式52 →0462 154-64 K668-2 ン閉塞下逆行性経静脈的塞栓術
460 取扱い通知
第72
か 18行目
ン閉塞 経静脈的塞
栓術
ン閉塞 逆行性経静脈的塞栓術 か
17行目
ル ン閉塞下経静脈的塞
栓術
ル ン閉塞下逆行性経静脈的塞栓術
か 行目
ン閉塞 経静脈的塞
栓術
ン閉塞 逆行性経静脈的塞栓術 154-91 K877-2 腹腔鏡下腟式子宮全摘術 内視鏡手術用支援機器を用い 場合
472 か
20行目
K740-2/K877-2 K877-2 154-92 K879-2 腹腔鏡下子宮悪性腫瘍手術
473 取扱い通知
第78
か 10行目
し い し
麻酔
174 M001･注5／M001-3･注2 呼吸性移動対策加算
492 取扱い通知
第83
か 行目
腫瘍 腫瘍 乳癌 対し 行う場合 標的
か 10行目
腫瘍 腫瘍 乳癌 対し 行う場合 標的
取扱い通知
第84
か 23行目
満 満 し 定位放射線治療呼吸性
移動対策加算 体外照射呼吸性移動対策 加算 読 替え
か 25行目
満 満 し 定位放射線治療呼吸性
速報 診療報酬の施設基準 成30 4 版 追 補
頁 該当箇所 訂正前 訂正後
医学管理等 歯科
202 かか つけ歯科医機能強化型歯科診療所
502 取扱い通知
第13
か 行目
含 含 あ
203 宅療養支援歯科診療所
504 取扱い通知
第14
か 17行目
含 含 あ
か 24行目
間 宅 療 間 宅 療
か 23行目
歯科訪問診療 実績 回 以
歯科訪問診療料 算定回数 実績 回以 あ
か 19行目
会議へ 回 会議 回
か 18行目
病院 過去 間 病院
協力 し い 協力 行 い
か 16行目
連携実績 あ 連携実績 回以 あ
505 か
行目
回 歯科訪問診療 患 者数等 別添 様式18の
用い 地方厚生 支 長 報告し い
次 い 該当し 宅等 療養 関し 歯科 療面 支援 体制等 確保し い
検査 歯科
208 歯科D011 有床義歯咀嚼機能検査 ／ 歯科D011-2 咀嚼能力検査 ／ 歯科D011-3 咬合 検査
508 取扱い通知
第29
か 12行目
床義歯咀嚼機能検査 の
ロの
床義歯咀嚼機能検査 のロ及び咀嚼能力検
査の か
行目
床義歯咀嚼機能検査 床義歯咀嚼機能検査 のロ及び咬合圧検査
の
歯冠修復及び欠損補綴
227 歯科M029 注3/注4／M030 注4/注5 歯科技工加算
518 取扱い通知
第57
か 10行目
歯科技工加算 床義歯修理及び 床義歯内面適合法の
歯科技工加算 か
行目
修理 行う 修理及び床裏装 行う
か 行目
歯科技 加算 歯科技 加算 及び
頁 該当箇所 訂正前 訂正後
届出様式等
637 左段 か 15行目 院 感染予防対策 院 感染防 対策
左段 か 行目 次行に追加 様式 の 療養病棟入院基本料
適 看 対 指針 施設基準 係 届出書添付書類 新
813 右段 か 行目 画像誘 放射線及び 画像誘 放射線治療加算及び
速報 診療報酬の施設基準 成30 4 版 追 補
※次の届出様式等を訂正 追加
頁 該当届出様式等 本追補の頁
基本診療料 別紙
0007 545 別紙 均 院日数 算定方法 本追補14枚目
0008 546 別紙 看護要員 看護職員及び看護補助者 いう 配置状況
例
本追補15枚目 基本診療料 様式
0103 641 別添 参考 本追補17枚目
0106 644 様式 機能強化加算 施設基準 係 届出書添付書類 本追補20枚目
0113 651 様式 の 歯科点数表 初診料 注 係 施設基準 係 届出書添 付書類
本追補21枚目 0114 652 様式 の 歯科点数表 初診料 注 施設基準 係 報告書 本追補22枚目 0115 653 様式 の 院 感染防 対策 研修 係 届出書添付書類 本追補23枚目 0116 654 様式 地域歯科診療支援病院歯科初診料 施設基準 係 届出書
添付書類
本追補24枚目 0118 656 様式 歯科外来診療環境体制加算 歯科外来診療環境体制加算
施設基準 係 届出書添付書類
本追補26枚目
追加 様式 の 療 養 病 棟 入 院 基 本 料 適 看 対 指
針 施設基準 係 届出書添付書類
本追補28枚目 0129 667 様式 入院基本料等 施設基準 係 届出書添付書類 本追補29枚目 0133 671 様式 入院基本料等 施設基準 係 届出書添付書類 本追補32枚目 0149 687 様式12の 床診療 入院基本料 又 施設基準 係 届出
書添付書類
本追補36枚目 0201 739 様式35の 療安全対策地域連携加算 又 係 届出書添付書類 本追補38枚目 0238 776 様式49 回 復 期 ョン 病 棟 入 院 料 施 設 基 準
係 届出書添付書類
本追補40枚目 0240 778 様式49の 回復期 ョン病棟入院料 又 施設基準
係 届出書添付書類
本追補42枚目 0243 781 様式49の 回復期 ョン病棟入院料 又 施設基準
係 届出書添付書類
本追補45枚目 0248 786 様式50 地域包括ケ 病棟入院料 施設基準 係
届出書添付書類
本追補46枚目 0250 788 様式50の 地域包括ケ 入院 療管理料 等 施設基準
係 届出書添付書類
本追補48枚目 0260 798 様式55の 精神療養病棟入院料 施設基準 係 届出書 本追補50枚目
特掲診療料 様式
0291 829 様式 糖 病合併症管理料 施設基準 係 届出書添付書類 本追補52枚目 0298 836 様式 の 移 植 後 患 者 指 管 理 料 抗Ｈ Ｌ Ａ抗 体 検 査 施 設 基 準 係
届出書添付書類
本追補53枚目 0337 875 様式17の 歯科 機能強化型歯科診療 施設基準 係
届出書添付書類
本追補55枚目 0340 878 様式18 宅療養支援歯科診療 又 施設基準 係 届出書
添付書類
本追補58枚目 0364 902 様式21の 宅歯科 療推進加算 施設基準届出書添付書類 本追補61枚目 0422 960 様式43の ン 浮腫複合的治療料 施設基準 係 届出書添付書類 本追補62枚目 0471 1009 様式54の 水晶体再建術併用眼 ン挿入術 施設基準 係 届
出書添付書類
本追補64枚目 0487 1025 様式60 経皮的中隔心筋焼灼術 施設基準 係 届出書 本追補65枚目 0522 1060 様式71の 腔鏡 子宮悪性腫瘍手術 施設基準 係 届出書添付書
類
速報 診療報酬の施設基準 成30 4 版 追 補
頁 該当届出様式等 本追補の頁
0538 1076 様式77 高 エ ネ 放 射 線 治 療 回 線 量 増 加 加 算 全 乳 照
射 前立 照射 施設基準 係 届出書添付書類
本追補71枚目 0540 1078 様式78の 画像誘 放射線治療加算及び画像誘 密 線源治療加算
施設基準 係 届出書添付書類
本追補72枚目 0550 1088 様式80の 病理診断管理加算 病理診断管理加算 悪性腫瘍病理
組織標本加算 タ 病理画像 病理診断 施設
基準 係 届出書添付書類
本追補74枚目
0556 1094 様式84 調剤基本料 施設基準 係 届出書添付書類 本追補76枚目 0563 1101 様式87 後 発 薬 品 調 剤 体 制 加 算 施 設 基 準 係 届 出 書添 付 書
類 及び 調剤基本料 注 係 報告書
本追補82枚目 0565 1103 様式87の 地域支援体制加算 施設基準 係 届出書添付書類 本追補84枚目 0570 1108 様式87の 人 腎臓 施設基準 係 届出書添付書類 本追補87枚目 0572 1110 様式87の 皮膚移植術 死体 施設基準 係 届出書添付書類 本追補89枚目 0577 1115 様式87の11 胸腔鏡 弁形成術 胸腔鏡 弁置換術 胸腔鏡 弁形成術
視 鏡 手 術 用 支 援 機 器 用 い 場 合 施 設 基 準 係 届出書添付書類
本追補90枚目
0584 1122 様式87の15 ン閉塞 逆行性経静脈的塞栓術 施設基準 係 届 出書添付書類
本追補92枚目 0586 1124 様式87の17 胸腔鏡 肺悪性腫瘍手術 視鏡手術用支援機器 用い
場合 施設基準 係 届出書添付書類
別紙４
平 均 在 院 日 数 の 算 定 方 法
１ 入院 基本 料等 の施設 基準に 係る 平均在 院日 数の 算定 は、次 の式 による 。
① に掲 げる数
② に掲 げる数
① 当 該病 棟に おける 直近３ か月 間の在 院患 者延 日数
② （ 当該 病棟 におけ る当該 ３か 月間の 新入 棟患 者数 ＋当該 病棟 におけ る当 該３か 月間 の
新退 棟患 者数 ）／２
なお 、小 数点 以下は 切り上 げる 。
２ 上記 算定 式に おいて 、在院 患者 とは、 毎日 24時 現在 当該病 棟に 在院中 の患 者をい い、 当該 病棟
に 入院 して その 日のう ちに退 院又 は死亡 した 者を 含む もので ある 。なお 、患 者が当 該病 棟か ら他
の 病棟 へ移 動し たとき は、当 該移 動した 日は 当該 病棟 におけ る入 院日と して 在院患 者延 日数 に含
め る。
３ 上記 算定 式に おいて 、新入 棟患 者数と は、 当該 ３か 月間に 新た に当該 病棟 に入院 した 患者 の数
（ 以下 「新 入院 患者」 という 。） 及び他 の病 棟か ら当 該病棟 に移 動した 患者 数の合 計を いう が、
当 該入 院に おけ る１回 目の当 該病 棟への 入棟 のみ を数 え、再 入棟 は数え ない 。
また 、病 棟種 別の異 なる病 棟が ２つ以 上あ る場 合に おいて 、当 該２以 上の 病棟間 を同 一の 患者
が 移動 した 場合 は、１ 回目の 入棟 のみを 新入 棟患 者と して数 える 。
当該 ３か 月以 前から 当該病 棟に 入院し てい た患 者は 、新入 棟患 者数に は算 入しな い。
当該 病院 を退 院後、 当該病 棟に 再入院 した 患者 は、 新入院 患者 として 取り 扱う。
４ 上記 算定 式に おいて 、新退 棟患 者数と は、 当該 ３か 月間に 当該 病棟か ら退 院（死 亡を 含む 。）
し た患 者数 と当 該病棟 から他 の病 棟に移 動し た患 者数 をいう 。た だし、 当該 入院に おけ る１ 回目
の 当該 病棟 から の退棟 のみを 数え 、再退 棟は 数え ない ことと する 。
病棟 種別 の異 なる病 棟が２ 以上 ある場 合に おい て、 当該２ 以上 の病棟 間を 同一の 患者 が移 動し
た 場合 は、 １回 目の退 棟のみ を新 退棟患 者と して 数え るもの とす る。
５ 「基 本診 療料 の施設 基準等 」の 別表第 二に 規定 する 入院患 者は １の① 及び ②から 除く 。
６ 短期 滞在 手術 等基本 料３を 算定 した患 者及 び基 本診 療料の 施設 基準等 の別 表第二 の二 十三 に該
当す る患者 であ って ６日以 降も入 院す る場 合は、 ①及 び② に含め るも のとし 、入 院日 から起 算し
別 紙 ５
看護要 員（ 看護職 員 及び看 護補 助者を い う）の 配置 状況（ 例 ）
急性 期一 般入 院 基本 料の 場合 の 例
【 １ 病 棟（ １看 護単 位） 入 院患 者 数40人 で 急性 期一 般 入院 料 ２の 届出 を行 う場 合 】
○ １勤 務帯 ８時 間、 １ 日３ 勤 務帯 を標 準と して 、 月平 均 １日 当た り必 要と な る看 護 職員 の数 が12人以 上 であ るこ と 。
○ 当該 届出 区分 にお い て、 月 平均 １日 当た り勤 務 する こ とが 必要 とな る看 護 職員 （ 看護 師及 び 准看 護師 をい う）の 数に 対す る実 際 に勤 務し た 月平 均 １日 当た りの 看護 師 の比 率 が70％ 以 上 であ るこ と。
○ 当 該病 棟 が交 代制 の 勤務 形 態で ある こと 。
○ 夜間 勤務 の看 護職 員 配置 に つい ては 、看 護師 １ 人を 含 む２ 人以 上で ある こ と。 ○ 当該 病棟 の平 均在 院 日数 が21日以 内 であ るこ と 。
(１ ) 看 護職 員配 置の 算出 方 法
① 各 勤務 帯に 従事 して い る看 護 職員 の１ 人当 たり の 受け 持 ち患 者数 が10人以 内 であ る こと 。
（ 40人×１／ 10）×３ ＝ 当該 病 棟に １日 当た り12人 （ 小数 点以 下 切り 上げ） 以 上の 看 護職 員 が 勤 務し てい るこ と。
② 月 平均 １日 当た り勤 務 する こ とが 必要 とな る看 護 職員 の 数に 対す る実 際に 勤 務し た 月平 均１ 日 当 たり の看 護師 の比 率 が70％ を満 た すこ と。
当 該病 棟 の月 平 均１ 日 当た り勤 務す るこ と が必 要 とな る看 護職 員の 数 が12人 の場 合、 実際 に勤 務す る 月平 均 １日 当た りの 看護 師 は8.4人以 上で ある こと 。
12人 ×70％ ＝8.4人
(２ ) 看 護職 員 １人 当たり の 月平 均 夜勤 時間 数の 算出 方 法
○ 各 病棟 に おい て、夜 勤 時間 帯 に従 事し た看 護職 員 １人 当 たり の月 平均 夜勤 時 間数 が72時間
以 下 であ る こと 。
当該 病棟 の看 護 職員 の月延 夜 勤時 間 数
月 平均 夜勤 時 間数 ＝
夜 勤時 間 帯の 従事者 数
（ 夜勤 専 従者 及 び夜 勤16時間 未満 の 看護 職 員を 除く ）
① 当 該 保険 医療 機関 で 夜勤 時 間帯 を設 定： 16時 か ら翌 朝 ８時 まで （ 16時間 ）
② 夜 勤 時間 と従 事者 数 ：２ 人 以上 の看 護職 員が 配 置さ れ てい る。 16時 ～ 24時30分（ 看護 師 ３人 、 計３ 人 ）
０時～ ８ 時30分（ 看護 師 ２人 、准 看 護師 １ 人 計３ 人）
③ １ 月 当た り夜 勤時 間 帯に 従 事す る実 人員 数： 23人 （８ 人＋ 11人 ＋４ 人）
８人×72時 間（ 夜勤 を月 ９ 日） ＝ 576時間 (a) 11人 ×64時間 （夜 勤を 月 ８日） ＝ 704時 間 (b)
４人×40時 間（ 夜勤 を月 ５ 日） ＝ 160時間 (c)
時 間 は夜 勤 時間 には 含め てい な い。
④ 月 延 夜勤 時間 数： 1,440時間 （(a)～(c)の合 計 ）
⑤ 月平 均 夜 勤時間 数 :72時 間以 下で ある 。
1,440 時 間 ÷ 23人 ＝ 62.6時 間 （小 数 点２ 位以 下切 り捨 て )
（参考）
※ 本様式は保険医療機関が届出に当たり確認に用いるための参考様式であって、届出書に添付する必要はない。施設基 準通知
名 称
第1の2
機能強化加算
□
□
年 月□
様式1
2
時間外対応加算
□
□
年 月□
様式2
2の3
地域包括診療加算
□
□
年 月□
様式2の3
2の6
オンライン診療料
□
□
年 月□
様式2の5
2の7
歯科点数表の初診料の注１に規定する施
設基準
□
□
年 月□
様式2の6,2の8
3
地域歯科診療支援病院歯科初診料
□
□
年 月□
様式2の8,3
4
歯科外来診療環境体制加算
□
□
年 月□
様式4
4の2
歯科診療特別対応連携加算
□
□
年 月□
様式4の2
5
一般病棟入院基本料
□
□
年 月□
様式5～11
5
療養病棟入院基本料
□
□
年 月□
様式5～11
5
結核病棟入院基本料
□
□
年 月□
様式5～11
5
精神病棟入院基本料
□
□
年 月□
様式5～11
5
特定機能病院入院基本料
□
□
年 月□
様式5～11
5
専門病院入院基本料
□
□
年 月□
様式5～11
5
障害者施設等入院基本料
□
□
年 月□
様式5～11,19
5
有床診療所入院基本料
□
□
年 月□
様式5,12～12の10
5
有床診療所療養病床入院基本料
□
□
年 月□
様式5,12～12の10
第1
総合入院体制加算
□
□
年 月□
様式10,13,13の2
3
超急性期脳卒中加算
□
□
年 月□
様式15
4
診療録管理体制加算
□
□
年 月□
様式17
4の2
医師事務作業補助体制加算
□
□
年 月□
様式13の4,18,18の2
4の3
急性期看護補助体制加算
□
□
年 月□
様式8,9,13の3,18の3
4の4
看護職員夜間配置加算
□
□
年 月□
様式8,9,10,13の3,18の3
5
特殊疾患入院施設管理加算
□
□
年 月□
様式9,19,20
6の2
看護配置加算
□
□
年 月□
様式8,9
7
看護補助加算
□
□
年 月□
様式8,9,10,13の3,18の3
9
療養環境加算
□
□
年 月□
様式22
10
重症者等療養環境特別加算
□
□
年 月□
様式23,23の2
11
療養病棟療養環境加算
□
□
年 月□
様式24,24の2
様式（別添７）
今回
届出
既届出
1 「区分」欄ごとに、「今回届出」欄、「既届出」欄又は「算定しない」欄のいずれかにチェックする。
2 「今回届出」欄にチェックをした場合は、「様式」欄に示す様式を添付する。
3 「既届出」欄にチェックした場合は、届出年月を記載する。
4 届出保険医療機関において「区分」欄に掲げる診療報酬を算定しない場合は、「算定しない」欄をチェックする。
施設基 準通知
名 称
様式（別添７）
今回
届出
既届出
算定 しない
12の2
診療所療養病床療養環境改善加算
□
□
年 月□
様式25
12の3
無菌治療室管理加算
□
□
年 月□
様式26の2
14
緩和ケア診療加算
□
□
年 月□
様式20,27
14の2
有床診療所緩和ケア診療加算
□
□
年 月□
様式20,27の2
15
精神科応急入院施設管理加算
□
□
年 月□
様式9,20,28
16
精神病棟入院時医学管理加算
□
□
年 月□
様式29
16の2
精神科地域移行実施加算
□
□
年 月□
様式30
16の3
精神科身体合併症管理加算
□
□
年 月□
様式31
17
精神科リエゾンチーム加算
□
□
年 月□
様式20,32
17の3
重度アルコール依存症入院医療管理加算
□
□
年 月□
様式32の3
17の4
摂食障害入院医療管理加算
□
□
年 月□
様式32の4
19
栄養サポートチーム加算
□
□
年 月□
様式34
20
医療安全対策加算
□
□
年 月□
様式35,35の4
21
感染防止対策加算
□
□
年 月□
様式35の2,35の3
21
抗菌薬適正使用支援加算
□
□
年 月□
様式35の5
21の2
患者サポート体制充実加算
□
□
年 月□
様式36
22
褥瘡ハイリスク患者ケア加算
□
□
年 月□
様式37,37の2
22の2
ハイリスク妊娠管理加算
□
□
年 月□
様式38
23
ハイリスク分娩管理加算
□
□
年 月□
様式20,38
24の5
精神科救急搬送患者地域連携紹介加算
□
□
年 月□
様式39の3
24の6
精神科救急搬送患者地域連携受入加算
□
□
年 月□
様式39の3
25
総合評価加算
□
□
年 月□
様式40
26
呼吸ケアチーム加算
□
□
年 月□
様式40の2
26の2
後発医薬品使用体制加算
□
□
年 月□
様式40の3
26の3
病棟薬剤業務実施加算
□
□
年 月□
様式20,40の4
26の4
データ提出加算
□
□
年 月□
様式40の5,40の7,40の8
26の5
入退院支援加算
□
□
年 月□
様式40の9
(特掲別添2)様式12,12の2
26の6
認知症ケア加算
□
□
年 月□
様式40の10,40の11
26の7
精神疾患診療体制加算
□
□
年 月□
様式40の12
26の8
精神科急性期医師配置加算
□
□
年 月□
様式40の13,53
27
地域歯科診療支援病院入院加算
□
□
年 月□
様式41
第1
救命救急入院料
□
□
年 月□
様式20,42,43
2
特定集中治療室管理料
□
□
年 月□
様式20,42,42の3,43
3
ハイケアユニット入院医療管理料
□
□
年 月□
様式20,44
4
脳卒中ケアユニット入院医療管理料
□
□
年 月□
様式10,20,45
4の2
小児特定集中治療室管理料
□
□
年 月□
様式20,43,43の2,48
施設基 準通知
名 称
様式（別添７）
今回
届出
既届出
算定 しない
6
総合周産期特定集中治療室管理料
□
□
年 月□
様式20,42の2
7
新生児治療回復室入院医療管理料
□
□
年 月□
様式20,42の2,45の2
8
一類感染症患者入院医療管理料
□
□
年 月□
様式8,9.46
9
特殊疾患入院医療管理料
□
□
年 月□
様式9,20,47
10
小児入院医療管理料
□
□
年 月□
様式9,48～48の3
11
回復期リハビリテーション病棟入院料
□
□
年 月□
様式8,9,20,49～49の7(49の4を
除く｡)
12
地域包括ケア病棟入院料
□
□
年 月□
様式8,9,10,13の3,18の3,20,50
～50の3
13
特殊疾患病棟入院料
□
□
年 月□
様式9,20,24の2,51
14
緩和ケア病棟入院料
□
□
年 月□
様式9,20,52
15
精神科救急入院料
□
□
年 月□
様式8,9,13の3,20,53,54,
(特掲別添2)様式48
16
精神科急性期治療病棟入院料
□
□
年 月□
様式9,20,53
16の2
精神科救急・合併症入院料
□
□
年 月□
様式9,13の3,20,53,55
(特掲別添2)様式48
16の3
児童・思春期精神科入院医療管理料
□
□
年 月□
様式9,57
17
精神療養病棟入院料
□
□
年 月□
様式9,20,24の2,55の2,55の3
19
認知症治療病棟入院料
□
□
年 月□
様式9,20,56,(特掲別添2)様式48
20
特定一般病棟入院料
□
□
年 月□
様式8,9,20,50～50の3,57の2,57
の3,(特掲別添2)様式10
21
地域移行機能強化病棟入院料
□
□
年 月□
様式9,20,24の2,57の4
短期滞在手術等基本料１
□
□
年 月□
様式58
短期滞在手術等基本料２
□
□
年 月□
様式58
様 式 １
機 能 強 化 加 算 の 施 設 基 準 に 係 る 届 出 書 添 付 書 類
１ ． 届 出 を 行 っ て い る 施 設 基 準 に つ い て （ 該 当 す る も の に ○ を つ け る ）
・
地 域 包 括 診 療 加 算
・
地 域 包 括 診 療 料
・
小 児 か か り つ け 診 療 料
・
在 宅 時 医 学 総 合 管 理 料
（ 在 宅 療 養 支 援 診 療 所 又 は 在 宅 療 養 支 援 病 院 に 限 る 。 ）
・
施 設 入 居 時 等 医 学 総 合 管 理 料
（ 在 宅 療 養 支 援 診 療 所 又 は 在 宅 療 養 支 援 病 院 に 限 る 。 ）
２ ．健 康 診 断 の 結 果 等 の 健 康 管 理 に 係 る 相 談 、保 健 ・ 福 祉 サ ー ビ ス に 関 す る 相
談 及 び 夜 間 ・ 休 日 の 問 い 合 わ せ へ の 対 応 を 行 っ て い る こ と の 掲 示 の 有 無
（
有
・
無
）
[ 記 載 上 の 注 意 ]
当 該 届 出 は 、 診 療 所 又 は 許 可 病 床 数 が2 0 0床 未 満 の 病 院 の み で 可 能 で あ る こ と に 留 意 す る
様式２の６
歯科点数表の初診料の注１に係る施設基準に係る届出書添付書類
１
当該保険医療機関の滅菌の体制について
概
要
滅菌体制
（該当する番号に○）
１．診療室内に設置した滅菌器を使用
２．複数の診療科で共有する中央滅菌部門において滅菌
３．外部の業者において滅菌（業者名：
）
１．に該当する場合は以下の事項について記載
滅菌器
医療機器認証番号
製品名
製造販売業者名
滅菌の体制について （1 日あたりの滅菌
の実施回数）
１．１日１回
３．１日３回以上５回未満
２．１日２回
４．１日５回以上
２
当該保険医療機関の平均患者数の実績（該当する番号に○）
概
要
１日平均患者数
（届出前３ヶ月間）
１．１０人未満
３．
２０人以上３０人未満
５．
４０人以上５０人未満
２．１０人以上２０人未満
４．３０人以上４０人未満
６．５０人以上
※ 実績がない場合は「２」の記載は、省略して届け出て差し支えない。この場合において、 翌年度の７月に当該様式により実績について届出すること。
３
当該保険医療機関の保有する機器について
機器名
概
要
歯科用ハンドピース
（歯科診療室用機器に限る）
保有数
歯科用ユニット数
保有数
※
歯科用ハンドピースの保有数の欄には以下の一般的名称の機器の保有数の合計を記
載すること。
・歯科用ガス圧式ハンドピース
・歯科用電動式ハンドピース
・ストレート・ギアードアングルハンドピース
・歯科用空気駆動式ハンドピース
［記入上の注意］
様式２の７
歯科点数表の初診料の注１の施設基準に係る報告書
１
当該保険医療機関の平均患者数及び滅菌体制の実績（該当する番号に○）
概
要
１日平均患者数
（届出前３ヶ月間）
１．１０人未満
３．
２０人以上３０人未満
５．
４０人以上５０人未満
２．１０人以上２０人未満
４．３０人以上４０人未満
６．５０人以上
滅菌体制
（該当する番号に○）
１．診療室内に設置した滅菌器を使用
２．複数の診療科で共有する中央滅菌部門において滅菌
３．外部の業者において滅菌（業者名：
）
「１．診療室内に設置した滅菌器を使用」に該当する場合は以下について記載
滅菌の体制について
（１日あたりの滅菌
の実施回数）
１．１日１回
３．
１日３回以上５回未満
２．１日２回
４．１日５回以上
２
当該保険医療機関に設置されている歯科用ハンドピース・ユニットの保有状況
機器名
概
要
歯科用ハンドピース
（歯科診療室用機器に限る）
保有数
歯科用ユニット数
保有数
※
歯科用ハンドピースの保有数の欄には以下の一般的名称の機器の保有数の合計を記
載すること。
・歯科用ガス圧式ハンドピース
・歯科用電動式ハンドピース
様式２の８
院内感染防止対策の研修に係る届出書添付書類
○
常勤歯科医師名と院内感染防止対策に関する研修の受講歴等
受講者名
（常勤歯科医師名）
研修名（テーマ）
受講年月日
当該講習会の主催者
※４年以内の受講を確認できる文書を添付すること。
※研修の修了証等により内容を確認できる場合は受講者名以外の記載を省略して差し支えない。
※届出を行った日の属する月の翌月から起算して４年が経過するまでに当該様式を用いて再
様式３
地域歯科診療支援病院歯科初診料の施設基準に係る届出書添付書類
１
常勤歯科医師・看護職員・歯科衛生士の数
常勤歯科医師数
看護職員数
歯科衛生士数
年
月
名
名
名
２
次の（１）～（５）のうち、該当するものに記入すること。
（１）紹介率
年・月
初診の患者
の数①
文書により紹介さ
れた患者の数②
紹介率
（＝②／①×100）
％
年
月
名
名
％
（３）
別の保険医療機関において基本診療料に係る歯科診療特別対応加算及び歯科
訪問診療料を算定している患者について、
文書により情報提供を受け、
外来診
療を行った患者の数
年
月
～
年
月
歯科診療特別対応加算
名
歯科訪問診療料
名
月平均
名
（２）地域歯科診療支援病院歯科初診料の算定に係る手術件数：計
件
歯科点数表
区分
件 数
歯科点数表
区分
件 数
歯科点数表
区分
件 数
J０１３の４
件
J０３９
件
J０７２
件
J０１６
件
J０４２
件
J０７２－２
件
J０１８
件
J０４３
件
J０７５
件
J０３１
件
J０６６
件
J０７６
件
J０３２
件
J０６８
件
J０８７
件
J０３５
件
J０６９
件
J０３６
件
J０７０
件
（４）基本診療料に係る歯科診療特別対応加算を算定している患者の数
年
月
～
年
月
名 月平均
名
（５）周術期等口腔機能管理計画策定料、周術期等口腔機能管理料（Ⅰ）
、周術期
等口腔機能管理料（Ⅱ）又は周術期等口腔機能管理料（Ⅲ）のいずれかを算
定した患者の数
３
院内感染防止対策の状況
（１）
当該保険医療機関の滅菌の体制について
概
要
滅菌体制
（該当する番号に○）
１．診療室内に設置した滅菌器を使用
２．複数の診療科で共有する中央滅菌部門において滅菌
３．外部の業者において滅菌（業者名：
）
１．に該当する場合は以下の事項について記載
滅菌器
医療機器認証番号
製品名
製造販売業者名
滅菌の実施回数
１．１日１回
３．１日３回以上５回未満
２．１日２回
４．１日５回以上
（２）当該保険医療機関の平均患者数の実績（該当する番号に○）
概
要
１日平均患者数
１．１０人未満
３．２０人以上３０人未満
５．４０人以上５０人未満
２．１０人以上２０人未満
４．３０人以上４０人未満
６．５０人以上
※ 実績がない場合は（２）の記載は省略して差し支えない。この場合において、翌年 度の７月に当該様式により実績について届出すること。
（３）当該保険医療機関の保有する機器について
機器名
概
要
歯科用ハンドピース
（歯科診療室用機器に限る）
保有数
歯科用ユニット数
保有数
※
歯科用ハンドピースの保有数の欄には以下の一般的名称の医療機器の保有数の合
計を記載すること。
・歯科用ガス圧式ハンドピース
・歯科用電動式ハンドピース
・ストレート・ギアードアングルハンドピース
・歯科用空気駆動式ハンドピース
【記載上の注意】
１．「２の（１）」については、届出前１か月間（暦月）の数値を用いること。 ２．「２の（２）」については、届出前１年間（暦年）の数値を用いること。
３．「２の（３）、（４）及び（５）並びに３の（２）」については、届出前３か月間（暦月） の数値を用いること。
様式４
の施設基準に係る届出書添付書類
１届出を行う施設基準(該当するものに○を付け、
該当する受理番号を記載すること)
※ それぞれの施設基準を同時に届出する場合は、受理番号欄は「届出中」と記載すること。
２常勤歯科医師名と医療安全に関する研修の受講歴等
受講者名
（常勤歯科医師名）
講習名（テーマ）
受講年月日
当該講習会の主催者
※ 研修の受講を確認できる文書を添付すること。
３歯科衛生士の氏名等(常勤又は非常勤を○で囲むこと)
氏
名
（常勤・非常勤）
氏
名
（常勤・非常勤）
1．
（常勤・非常勤）
3．
（常勤・非常勤）
2．
（常勤・非常勤）
4．
（常勤・非常勤）
４当該保険医療機関に常時設置されている装置・器具の名称
一般名称
装置・器具等の製品名
台数
（セット数）
自動体外式除細動器（AED）
経皮的酸素飽和度測定器
(パルスオキシメーター)
酸素
血圧計
救急蘇生キット
歯科用吸引装置
その他
５緊急時の連携保険医療機関
医 療 機 関 の 名 称
所
在
地
緊急時の連絡方法等
歯科外来診療環境体制加算１（２から５までの項目について記載）
歯科点数表の初診料の注１に係る施設基準
受理番号：(歯初診)
歯科外来診療環境体制加算２（全ての項目を記載）
地域歯科診療支援病院歯科初診料
受理番号：(病初診)
歯科外来診療環境体制加算１
６医療事故、インシデント等を報告・分析し、その改善策を実施する体制
安全管理の体制確保のための委員会の開催状況
委員会の開催回数
回／月
委員会の構成メンバー
様式５の６
療養病棟入院基本料における「適切な看取りに対する指針」
の施設基準に係る届出書添付書類
「適切な看取りに対する指針」を定めている場合は、□に、
「✓」を記入のこと
□
適切な看取りに対する指針を保険医療機関として定めている。
[記載上の留意事項]
様 式 ７
入 院 基 本 料 等 の 施 設 基 準 に 係 る 届 出 書 添 付 書 類
○ 専 従 ・ 専 任 等 の 看 護 職 員 配 置 状 況
（ 届 出 が あ り 、 専 従 ・ 専 任 の 看 護 職 員 配 置 し て い る 場 合 に は 氏 名 を 記 入 す る こ と ）
褥 瘡 対 策 チ ー ム 専任 看護 職 員 氏 名
区 分 看 護 職 員 の 配 置 氏 名
緩 和 ケ ア 診 療 加 算
悪 性 腫 瘍 患 者 の 看 護 に 従 事 し た 経 験 を 有 し 、緩 和 ケ ア 病 棟 等
に お け る 研 修 を 修 了 し た 専 従 の 常 勤 看 護 師
悪 性 腫 瘍 患 者 の 看 護 に 従 事 し た 経 験 を 有 し 、緩 和 ケ ア 病 棟 等
に お け る 研 修 を 修 了 し た 専 任 の 常 勤 看 護 師
精 神 科 リ エ ゾ ン チー ム加 算
精 神 科 等 の 経 験 を 有 す る 、 精 神 看 護 関 連 領 域 に 係 る 適 切 な 研 修
を 修 了 し た 専 任 の 常 勤 看 護 師
が ん 拠 点 病 院 加 算 が ん 化 学 療 法 看 護等 がん の 専 門 看 護 に 精通 した 看 護 師
栄 養 サ ポ ー ト チ ーム 加算
栄 養 管 理 に 係 る 所定 の研 修 を 修 了 し た 専従 の常 勤 看 護 師
栄 養 管 理 に 係 る 所定 の研 修 を 修 了 し た 専任 の常 勤 看 護 師
医 療 安 全 対 策 加 算１ 医 療 安 全 対 策 に 係る 適切 な 研 修 を 修 了 した 専従 の 看 護 師
医 療 安 全 対 策 加 算２ 医 療 安 全 対 策 に 係る 適切 な 研 修 を 修 了 した 専任 の 看 護 師
感 染 防 止 対 策 加 算１
感 染 管 理 に 従 事 し た 経 験 を 有 し 、感 染 管 理 に 係 る 適 切 な 研 修
を 修 了 し た 専 従 の 看 護 師
感染管理に従事した経験を有し、感染管理に係る適切な
研 修 を 修 了 し た 専任 の看 護 師
感 染 防 止 対 策 加 算２ 感 染 管 理 に 従 事 した 経験 を 有 す る 専 任 の看 護師
抗 菌薬適 正使 用支援 加算 （ 感
染 防 止 対 策 加 算 の注 ３）
感染管理に従事した経験を有し、感染管理に係る適切な
研 修 を 修 了 し た 専従 の看 護 師
感染管理に従事した経験を有し、感染管理に係る適切な
研 修 を 修 了 し た 専任 の看 護 師
患 者 サ ポ ー ト 体 制充 実加 算
患者等からの相談に対して適切な対応ができる専任の看
護 師
褥 瘡 ハ イ リ ス ク 患者 ケア 加 算
褥瘡ハイリスク患者のケアに従事した経験を有し、褥瘡
等の創傷ケアに係る適切な研修を修了した褥瘡管理者で
あ る 専 従 の 看 護 師
呼 吸 ケ ア チ ー ム 加算
呼吸ケアを必要とする患者の看護に従事した経験を有し
、 呼 吸 ケ ア に 係 る適 切な 研 修 を 修 了 し た専 任の 看 護 師
入 退 院 支 援 加 算 １・ ２
入退院支援及び地域連携業務に関する経験を有する専従
の 看 護 師
入退院支援及び地域連携業務に関する経験を有する専任
の 看 護 師
入 退 院 支 援 加 算 ３
入退院支援及び新生児集中治療に係る業務の経験を有す
る 専 従 の 看 護 師
入退院支援及び新生児集中治療に係る業務の経験を有す
る 専 任 の 看 護 師
入 院時支 援加 算（入 退院 支 援
加 算 の 注 ７ ）
入退院支援及び地域連携業務に関する経験を有する専従
の 看 護 師
入退院支援及び地域連携業務に関する経験を有する専任
の 看 護 師
認 知 症 ケ ア 加 算 １
認知症患者の看護に従事した経験を有し、認知症看護に
係 る 適 切 な 研 修 を修 了し た 専 任 の 常 勤 看護 師
早 期離床 ・リ ハビリ テー シ ョ
ン 加算（ 特定 集中治 療室 管 理
料 の 注 ４ ）
集中治療を必要とする患者の看護に従事した経験を有し
、集中治療の看護に係る適切な研修を修了した専任の常
勤 看 護 師
