の 施設基準に係る届 出書添付書類
１ 標榜診療科名（施設基準に係る標榜科名を記入すること。）
科 ２ 病理診断を専ら担当する医師の氏名等
医師の氏名 経験年数 常勤・非常勤 医療機関勤務
年
□常勤
□非常勤 □
年
□常勤
□非常勤 □
年
□常勤
□非常勤 □
３ 年間の剖検数・検体数等
① 剖検
件
② 病理組織標本作製
（術中迅速病理標本作製を含む）
件
③ 細胞診（術中迅速細胞診を含む）
件 ４ 臨床 医及 び病 理 医が参 加 し、 個別 の剖 検 例につ い て病 理学 的見 地 か ら
検討を行うための会合（ＣＰＣ：C l i n ic o pa t ho l og i c al C on f er e nc e ）の 開催実績
① 開催年月日 年 月 日
② 開催年月日 年 月 日
③ 開催年月日 年 月 日
④ 開催年月日 年 月 日
⑤ 開催年月日 年 月 日
⑥ 開催年月日 年 月 日
５ 病 理 診 断 管 理 加 算 又は 口 腔 病 理 診 断 管 理加 算の 届 出 状 況 （ 該 当 す るもの に ○ を つ け る こ と。 ） 病 理 診 断 管 理 加算 （ １ ２ ） の 届 出年 月日 （ 年 月 日 ）
口 腔 病 理 診 断 管 理 加算 （ １ ２ ） の 届 出年 月日 （ 年 月 日 ）
※該 当す る届 出事 項 を○ で囲 むこ と。
病 理 診 断 管 理 加 算 １ 病 理 診 断 管 理 加 算 ２
悪 性 腫 瘍 病 理 組 織 標本 加算 デ ジ タ ル 病 理 画 像 によ る病 理 診 断
６ デジタル病理画像の作製又は観察を行うために必要な装置・器具の一覧（製品名等）
［記載上の注意］
１ 「２」の常勤医師については、該当するすべての医師について記載すること。また、当該 医師の経歴（当該医師が専ら病理診断を担当した経験、勤務状況等がわかるもの）を添付す ること。
なお、常勤医師のうち、当該保険医療機関において勤務する医師（当該保険医療機関にお いて常態として週３日以上かつ週 24 時間以上の勤務を行っていおり、当該勤務時間以外の 所定労働時間について、自宅等の当該保険医療機関以外の場所で病理画像の観察を行う医師 を除く。）については、当該医師の「医療機関勤務」の□に「✓」を記入すること。ただし、
病理診断管理加算１については１名以上、理診断管理加算２については２名以上の「医療機 関勤務」の常勤医師が必要であること。
２ 「３」の剖検については届出前１年間の件数、病理組織標本作製及び細胞診については、
届出前１年間の算定回数を記載すること。
３ 「４」については、届出前１年間の開催年月日を全て記入すること。
４ 「４」については、病理診断管理加算２の届出を行う場合以外においては、記載しなくて よいこと。
５ 「５」については、悪性腫瘍病理組織標本加算又はデジタル病理画像による病理診断の届 出を行う場合以外においては、記載しなくてよいこと。
６ 「６」については、デジタル病理画像による病理診断の届出を行う場合以外においては、
記載しなくてよいこと。
様 式 8 4
調 剤 基 本 料 の 施 設 基 準 に 係 る 届 出 書 添 付 書 類
１ 当 該 保 険 薬 局 に お け る 調 剤 基 本 料 の 区 分
（ い ず れ か に ○ ）
（ ） 調 剤 基 本 料 １
（ ） 調 剤 基 本 料 ２
（ ） 調 剤 基 本 料 ３ － イ
（ ） 調 剤 基 本 料 ３ － ロ
（ ） 特 別 調 剤 基 本 料 （「 区 分 番 号 0 0 」 の 「 注 ２ 」） ２ 届 出 の 区 分 （ 該 当 す る 項 目 の □ に 「 レ 」 を 記 入 す る ）
□ 新 規 指 定 に 伴 う 新 規 届 出 （ 遡 及 指 定 が 認 め ら れ る 場 合 を 除 く ）
指 定 日 （ 年 月 日 ）
□ 新 規 指 定 に 伴 う 届 出 （ 遡 及 指 定 が 認 め ら れ る 場 合 ）
□ 調 剤 基 本 料 の 区 分 変 更 に 伴 う 届 出
□ そ の 他 （ ）
３ 病 院 と の 不 動 産 取 引 等 が あ る こ と そ の 他 の 特 別 な 関 係 の 有 無
（ 特 別 な 関 係 を 有 す る 病 院 名 ： ）
ア 病 院 と の 不 動 産 の 賃 貸 借 取 引 □ あ る □ な い
イ 病 院 が 譲 り 渡 し た 不 動 産 の 利 用 □ あ る □ な い
ウ 保 険 薬 局 が 所 有 す る 設 備 の 貸 与 □ あ る □ な い
エ 病 院 に よ る 開 局 時 期 の 指 定 □ あ る □ な い
４ 所 属 す る グ ル ー プ 名 と グ ル ー プ 内 の1 月 当 た り の 処 方 箋 受 付 回 数 の 合 計
所 属 す る グ ル ー プ 名 （ ）
1月 当 た り の 処 方 箋 受 付 回 数 の 合 計 （ ① ）
（ 回 ）
５ 特 定 の 保 険 医 療 機 関 と 不 動 産 の 賃 貸 借 取 引 の 有 無 （ い ず れ か に 「 レ 」 を 記 入 ）
□ あ る □ な い ６ 全 処 方 箋 の 受 付 回 数 並 び に 主 た る 保 険 医 療 機 関 に 係 る も の の 受 付 回 数 及 び そ の 割 合
期 間 ： 年 月 ～ 年 月 （ ヶ 月 間 ② ） ア 全 処 方 箋 受 付 回 数 （ ③ ）
回 イ ア の う ち 、 主 た る 医 療 機 関 に 係 る 処 方 箋 受 付 回 数 （ ④ ）
回 ウ 主 た る 保 険 医 療 機 関 名
エ 集 中 率 （ ％ ）（ ⑤ ）
％ オ 当 該 保 険 薬 局 と 同 一 建 物 内 に あ る 保 険 医 療 機 関 数 （ ⑥ ）
施 設 カ ⑥ に 該 当 す る 保 険 医 療 機 関 の 処 方 箋 受 付 回 数 の 合 計（ ⑦ ）
回
キ 同 一 グ ル ー プ に 属 す る 他 の 保 険 薬 局 で 、 主 た る 保 険 医 療 機 関 が 同 一 の 保 険 薬 局 数（ ⑧ ）
施 設 ク ⑧ に 回 答 す る 保 険 薬 局 に お け る 主 た る 保 険 医 療 機 関
に 係 る 処 方 箋 受 付 回 数 の 合 計（ ⑨ ）
回
ケ ④ と ⑨ を 合 計 し た 処 方 箋 受 付 回 数 （ ⑩ ） 回
７ 調 剤 基 本 料 の 注 １ た だ し 書 き へ の 該 当 の 有 無
（ 医 療 資 源 の 少 な い 地 域 に 所 在 す る 保 険 薬 局 ）
□ あ り
（ 様 式8 7の ２ の 添 付 必 要 ）
□ な し
（ 参 考 ） 調 剤 基 本 料 の 注 ３ の 減 算 へ の 該 当 性
８ 前 年4 月 １ 日 か ら9 月 末 日 ま で の 妥 結 率 （ ⑪ ） ％
９ 妥 結 率 、 単 品 単 価 契 約 率 及 び 一 律 値 引 き 契 約 に 係 る 状 況 等 の 報 告 の 有 無
□ あ り
□ な し 1 0 薬 剤 師 の か か り つ け 機 能 に 係 る 基 本 的 な 業 務 を 行 っ て い
な い 薬 局 へ の 該 当 の 有 無
□ あ り
□ な し 1 1 調 剤 基 本 料 の 注 ３ の 減 算 へ の 該 当 の 有 無
□ あ り
□ な し
（ 参 考 ） 調 剤 基 本 料 の 注 ６ の 減 算 へ の 該 当 性 （ ③ が ［（ ② ） 月 数 × 6 0 0 ］ を 超 え る 場 合 の み 記 載 ） 1 2 後 発 医 薬 品 調 剤 割 合 が2 0 % 以 下 で あ る（ 処 方 箋 受 付 状 況 を
踏 ま え や む を 得 な い 場 合 を 除 く ） へ の 該 当 の 有 無
□ あ り
□ な し 1 3 後 発 医 薬 品 調 剤 割 合 に 係 る 報 告 の 有 無
□ あ り
□ な し 1 4 調 剤 基 本 料 の 注 ６ の 減 算 へ の 該 当 の 有 無
□ あ り
□ な し
（ 参 考 ） 薬 剤 服 用 歴 管 理 指 導 料 の 特 例 へ の 該 当 性
1 5 薬 剤 服 用 歴 管 理 指 導 料 の 特 例 へ の該 当 の 有 無
□ あ り
□ な し
※ 調 剤 基 本 料 の 区 分 に つ い て は 、 以 下 に 基 づ き 判 定 し 、 該 当 す る 区 分 に ○ を つ け る 。 た だ し 、 実 績 が 判 定 さ れ る ま で は そ れ ぞ れ の 項 目 に つ い て 、 該 当 し な い も の と し て 取 り 扱 う 。
( 1 ) ( ⑤ ) が 9 5 ％ を 超 え 、「 ３ 」の い ず れ か ひ と つ に「 レ 」が 記 入 さ れ て い る → 表 中（ Ⅵ ）へ 該 当 し な い → （ ２ ） へ
( 2 ) （ ① ） が ４ 万 回 を 超 え 、 4 0万 回 以 下 の 場 合 → （ ３ ） へ
（ ① ） が 4 0万 回 を 超 え て い る → （ ４ ） へ 該 当 し な い → （ ５ ） へ
( 3 ) 次 の い ず れ か に 該 当 す る → 表 中 （ Ⅲ ） へ
ア 「 ５ 」 の 「 あ る 」 に 「 レ 」 が 記 入 さ れ て い る イ ( ⑤ ) が 8 5 ％ を 超 え て い る
該 当 し な い → （ ５ ） へ
( 4 ) 次 の い ず れ か に 該 当 す る → 表 中 （ Ⅳ ） へ
ア 「 ５ 」 の 「 あ る 」 に 「 レ 」 が 記 入 さ れ て い る イ ( ⑤ ) が 8 5 ％ を 超 え て い る
該 当 し な い → （ ５ ） へ
( 5 ) 次 の い ず れ か に 該 当 す る → 表 中 （ Ⅱ ） へ
ア ( ③ ) が ［ ( ② ) （ 月 数 ） × 4 , 0 0 0 ］ を 超 え て お り 、 か つ 、 ( ⑤ ) が 7 0 ％ を 超 え て い る イ ( ③ ) が ［ ( ② ) （ 月 数 ） × 2 , 0 0 0 ］ を 超 え て お り 、 か つ 、 ( ⑤ ) が8 5 ％ を 超 え て い る ウ ( ④ ) が ［ ( ② ) （ 月 数 ） × 4 , 0 0 0 ］ を 超 え て い る
エ ( ⑦ ) が ［ ( ② ) （ 月 数 ） × 4 , 0 0 0 ］ を 超 え て い る オ ( ⑩ ) が ［ ( ② ) （ 月 数 ） × 4 , 0 0 0 ］ を 超 え て い る 該 当 し な い → 表 中 （ Ⅰ ） へ
( 6 )表 中 （ Ⅱ ） ～ （ Ⅳ ） 又 は （ Ⅵ ） に 該 当 し た 場 合 で 「 ７ 」 の 注 １ た だ し 書 き に 該 当 す る
→ 表 中 （ Ⅴ ） へ
( Ⅰ ) 調 剤 基 本 料 １
( Ⅱ ) 調 剤 基 本 料 ２
( Ⅲ ) 調 剤 基 本 料 ３ － イ
( Ⅳ ) 調 剤 基 本 料 ３ － ロ
( Ⅴ ) 調 剤 基 本 料 １ （ 注 １ た だ し 書 き ）
( Ⅵ ) 特 別 調 剤 基 本 料
［ 添 付 の 必 要 が あ る 資 料 ］
「 ３ 」 の 特 別 な 関 係 に あ る 病 院 名 と 「 ６ 」 の 主 た る 保 険 医 療 機 関 名 が 同 一 で あ り 、 ⑤ が 9 5 % を 超 え る 保 険 薬 局 に つ い て は 、 以 下 の 資 料 を 添 付 す る 。
１ 保 険 薬 局 が 利 用 し て い る 不 動 産 の 登 記 簿 の 写 し
２ 保 険 薬 局 が 、保 険 医 療 機 関 と 不 動 産 取 引 、保 険 薬 局 の 設 備 の 貸 与 そ の 他 の 契 約 を 締 結 し て い る 場 合 に は 、当 該 契 約 書 の 写 し（ 保 険 医 療 機 関 の 公 募 要 項 が 存 在 す る 場 合 は 当 該 公 募 要 項 を 含 む 。 ） 等 の 当 該 契 約 内 容 が 分 か る 資 料
３ 保 険 薬 局 が 、病 院 に 会 議 室 等 の 設 備 を 貸 与 し て い る 場 合 に は 、そ の 貸 与 に 係 る 状 況 が 分 か る 資 料
［ 記 載 上 の 注 意 ］
１ 「 ２ 」 に つ い て は 、 新 規 指 定 （ 遡 及 指 定 が 認 め ら れ る 場 合 を 除 く 。 ） の 場 合 は 、 指 定 日 の 属 す る 月 の 翌 月 か ら ３ ヶ 月 間 の 実 績 か ら 、 調 剤 基 本 料 の 区 分 が 変 更 に な る 場 合 は 届 出 が 必 要 に な る こ と に 注 意 す る 。
２ 「 ２ 」 に つ い て は 、 「 そ の 他 」 に 「 レ 」 を 記 入 し た 場 合 は 、 理 由 を 記 載 す る 。
３ 「 ２ 」に つ い て は 、平 成3 0年 度 改 定 に 伴 う 届 出 の 場 合 は 、「 そ の 他 」に「 レ 」を 記 入 し 、「 平 成3 0年 度 改 定 に 伴 う 届 出 」 と 記 載 す る 。
４ 「 ３ 」 に つ い て は 、 病 院 で あ る 保 険 医 療 機 関 所 有 の 不 動 産 に つ い て は 、 不 動 産 登 記 簿 の 記 載 に よ り 、次 の と お り 判 断 す る 。そ の 他 に つ い て は 、特 掲 診 療 料 の 施 設 基 準 等 及 び そ の 届 出 に 関 す る 手 続 き の 取 扱 い に つ い て （ 平 成 3 0年 ３ 月 ５ 日 保 医 発 0 3 0 5第 ３ 号 以 下 、 「 特 掲 診 療 料 施 設 基 準 通 知 」 と い う 。 ） の 別 添 １ 第 9 0 の （ ２ ） か ら （ ６ ） ま で に よ り 判 断 す る 。 ア 病 院 で あ る 保 険 医 療 機 関 が 所 有 す る 不 動 産 を 利 用 し て 開 局 し て い る 場 合 に は 、「 病 院
と 不 動 産 の 賃 貸 借 」 を 「 あ り 」 と す る 。
イ 平 成2 8年 1 0月 以 降 に 病 院 で あ る 保 険 医 療 機 関 が 譲 り 渡 し た 不 動 産 を 利 用 し て 開 局 し て い る 保 険 薬 局 に お い て は 、 「 病 院 が 譲 り 渡 し た 不 動 産 を 利 用 し て 開 局 」 を 「 あ り 」 と す る 。
５ 「 ４ 」 に つ い て は 、 グ ル ー プ 内 で 統 一 し た グ ル ー プ 名 を 記 載 す る こ と 。 ま た 、 １ 月 当 た り の 処 方 箋 受 付 回 数 の 合 計 は 、 当 年 ２ 月 末 時 点 で グ ル ー プ に 属 し て い る 保 険 薬 局 の ③ ／ ② の 値 （ 小 数 点 以 下 は 四 捨 五 入 ） を 合 計 し た 値 を 記 載 す る こ と 。 な お 、 グ ル ー プ に 所 属 し て い な い 保 険 薬 局 の 場 合 は グ ル ー プ 名 に 「 な し 」 と 記 載 す る 。
６ 「 ５ 」 に つ い て は 、 特 掲 診 療 料 施 設 基 準 通 知 の 別 添 １ 第8 8の １ （ ９ ） に よ り 判 断 す る 。 ７ 「 ６ 」 に つ い て は 、 処 方 箋 の 受 付 回 数 は 次 の 処 方 箋 を 除 い た 受 付 回 数 を 記 載 す る 。
ア 時 間 外 加 算 、 休 日 加 算 若 し く は 深 夜 加 算 又 は 夜 間 ・ 休 日 等 加 算 を 算 定 し た 処 方 箋 イ 在 宅 患 者 訪 問 薬 剤 管 理 指 導 料 、在 宅 患 者 緊 急 訪 問 薬 剤 管 理 指 導 料 又 は 在 宅 患 者 緊 急 時
等 共 同 指 導 料 の 基 と な る 調 剤 に 係 る 処 方 箋
ウ 居 宅 療 養 管 理 指 導 費 又 は 介 護 予 防 居 宅 療 養 管 理 指 導 費 の 基 と な る 調 剤 に 係 る 処 方 箋 ８ ⑤ に つ い て は 、同 一 グ ル ー プ の 保 険 薬 局 の 勤 務 者 及 び そ の 家 族 の 処 方 箋 を 除 外 し た 上 で 、
④ / ③ に て 算 出 す る 。
９ ⑥ に つ い て 、 主 た る 保 険 医 療 機 関 が 同 一 建 物 内 に あ る 場 合 は 、 当 該 保 険 医 療 機 関 を 含 め た 数 を 記 載 す る 。 ま た 、 ⑦ に つ い て は 、 ④ を 含 め て 記 載 す る 。
1 0 「 ７ 」 に つ い て は 、 注 １ た だ し 書 き に 該 当 す る 保 険 薬 局 の 場 合 に お い て は 、 「 あ り 」 に
「 レ 」 を 記 入 す る 。 ま た 、 様 式 8 7の ２ を 添 付 す る 。
1 1 「 ８ 」 に つ い て は 、 前 年 1 1 月 末 ま で に 地 方 厚 生 （ 支 ） 局 長 に 報 告 し た 妥 結 率 を 記 載 す る 。な お 、新 規 指 定 に 伴 い 妥 結 率 の 報 告 が 不 要 と さ れ て い る 場 合 は 、 そ の 旨 を 枠 内 に 記 載 す る 。
1 2 「 ９ 」に つ い て は 、前 年 1 1月 末 ま で の 地 方 厚 生（ 支 ）局 長 へ の 報 告 の 有 無 を 記 載 す る 。 た だ し 、 平 成 3 1年 ３ 月 3 1日 ま で の 間 は 空 欄 で 差 し 支 え な い 。
1 3 「 1 1 」 に つ い て は 、 「 ８ 」 が 5 0 ％ 以 下 、 「 ９ 」 が 「 な し 」 又 は 「 1 0 」 が 「 あ り 」 の い ず れ か の 場 合 に 「 あ り 」 と す る 。
1 4 「 1 3 」に つ い て は 、 特 掲 診 療 料 施 設 基 準 通 知 の 第 ３ の ４ に 規 定 す る 毎 年 ７ 月 １ 日 現 在 で の 届 出 書 の 記 載 事 項 に つ い て の 報 告 と 併 せ て 後 発 医 薬 品 調 剤 割 合 を 報 告 し て い る 場 合 に
「 あ り 」 と す る 。
1 5 「 1 5 」 に つ い て 、 該 当 す る 保 険 薬 局 又 は 直 近 ３ ヶ 月 間 の 薬 剤 服 用 歴 管 理 指 導 料 の 実 績 に よ り 該 当 し な く な っ た 保 険 薬 局 は 、 当 該 保 険 薬 局 に お け る ６ 月 以 内 に 再 度 処 方 箋 を 持 参 し た