全文
成 月 日
町長 船 橋 茂 久 殿
申請者
住 所 氏 名
電 話 番号
町 対す ふ 納税 あ 次 特産品を希望い し す
○希望す 特産品
希望 特産品を 表 記入し く い 個数 つい 寄附金額
万 特産品 点 万 以 場合 商品 点 す
番号 特産品等 名称 数量 番号 特産品等 名称 数量
活
ｋｇ
11 塩焼き 箱
し貝柱
ｇ
12 カレ 中辛 甘口
チュ ット×各 箱
マ ネ
13 松前漬け 箱
蒸しベ ホタテ
ｇ× 袋
14 黄金漬け 箱
タ イ
箱
15 塩辛 本
冷凍貝柱
箱
16 焼 袋
磯焼 貝
袋
17 本
ソ ト チ
塩×各 袋
18 ャン ャン 本
子持 昆布
箱
19 十万石
個入 × 袋
10 そ貝焼き 素
貝殻 ット
20 メン
食入 × ック
○配送希望日時 希望日を記入 希望時間帯 ○印
成 月 日
午前中 14～16時
16～18時 18～20時 19～21時
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