※加算届
介護職員処遇改善計画書
提出
常
必
一枚目
綴
様式
法人所在地
所
東京
書類作成担当者
※
提出い
い
申請書類
載
い
容
い
東
山市
問い合わ
連絡先
入
く
い
＜届出
留意事項
提出書類
控え
必
保管
い
く
う
願い
提出
確認
必要
場合
法人控え
手
返信用封筒
封
付
く
い
法人控え
収
印
押印
返
度
ミ
番号
※
○○○○
○○○○
○○○○
○○○○
成
都
道
府
電
市外局番
※
法人所在地
郵便番号
東京
一郎
30
加算届出
度
163-8001
千代
△△
××ビ
号
ョ
イ
ロ
イ
ャ
ョ
サ
ビ
共通様式
加算
○法人基本情報
法人
株式会社都庁福祉サ
ビ
○添付資料確認表
※御提出
書類
い
提出時
ッ
欄
☑
く
い
労働保険加入証明 ※
※い 提出 構い 提出 ☑ く い
労働保険料
直近
領収済通知書
写
労働保険概算
確定保険料申告書等
写
領印
押印
新規事業所
場合
労働保険関係成立届
写
留意事項
複数
事業所単
承認申請
行
場合
実績報告
い
複数
事業所単
行う
新規指定時
届出
事業所番号
入
要
介護予防サ
ビ
い
介護給付
算定
係
体制等
関
届出書
別途作成
そ
他
書類
一
事業所番号
あ
ば居宅サ
ビ
一括作成可
加算
変更
場合
変更届
加算
入様式
提出
行う
要件 を満 加算 を算定 場合 昇給 組 を具体的 載 い 就業規則等 該当部 付箋や を付 等 明示 提 出 就業規則等 該当部 を 抜粋 提出 差 支え い
度更新対象 事 業所 い 御 提出 要
※労働保険加入証明
例
事業 を図 介護職員 賃金水
準を引 賃
金改善を行う場合 ○
賃金改善対象 介護職員 派遣労働者 場 合や 外部サ ビ 利用型特定施設 外部 委 先事業所 介護職員 あ 場合 当該職 員を雇用 事業者等 載 誓約書
誓約書 提出 必 要 法人 ○
法人 一括申請 場合 事業所 作成 い 場合 事業所 提出 必要
度更新対象 事 業所 い 提 出 要
給
規程
写
賃金
職手当
臨時
賃金等
関
規定
就
業規則
別
個別作成
い
場合
必須
✔
✔
法人 一括申請 場合 事業所 証明 書 異 場合 事業所 提出 必要 参考様式
誓約書
様式
計画書
欄
い
派遣労働者
介護職
員又
外部サ
ビ
利用型特定施設
委
先事業所
介護
職員
賃金改善
行う旨
載
場合
提出必須
✔
そ 他必要 書類
就業規則
写
作成義務
あ
場合
必須
義務
い場合
作成
い
ば提出
労働基準監督署
付印
押
あ
ば
そ
写
提出
✔
様式
特別
事情
係
届出書
様式 添付書類
介護職員処遇改善計画書
他道府
状況一覧表
✔
様式
ャ
要件等届出書
加算
✔
県 一計画書対象 事業所 あ 場合 作 成
県 一計画書
対象 事業所 あ 場 合 ○
様式 添付書類
介護職員処遇改善計画書
都
指定権者一覧表
✔
指定権者 東京都 ○○区 △△市 明 細
都 事業所 一箇所 場合 複数 あ 単一 指定権者 あ 場合 提出 要
都 い 複数
事業所 複数 指定
権者 在
場合 ○
○
様式 添付書類
介護職員処遇改善計画書
東京都
事業所等一覧表
✔
○
労働法規
遵
関
誓約書
✔
様式
様式
を提出
添付
様式
介護職員処遇改善計画書
成
度加算届出用
✔
様式
成
度介護職員処遇改善加算届出書
事業所単
処遇改善計画書を単一 事業所 作成 場合 作成
様式
成
度介護職員処遇改善加算届出書
一括作成
✔
処遇改善計画書を法人 複数事業所 作成 場合 作成
✔
当該様式○
別紙 別紙 訪問型通所 型 サ ビ 加 算様式
地域密着型介護予防 サ ビ →介護給付 算定 係 体制等状況一覧 表別紙 及び介護給付 算定 係 体制等 関 届出書別紙 介護予防日常生活支援総合事業→第 号訪問通所事業 係 体制等 関 届出書訪問型通所型サ ビ 加算様式
✔
度更新対象 事 業所 い 御 提出 要 加算区 変わ 場 合 ○
度更新対象 事 業所 い 御 提出 要
法人
株式会社都庁福祉サ
ビ
様式
番号
提出書類
提出時
ッ
欄
備考
度更新対象事
業所
提出書類
共通様式
共通様式
✔
○
介護職員処遇改善加算関係届出書類一覧
作成 留意事項
別
－
事 業 所 番 号
1
3
0
0
0
0
0
0
0
0
施設等 分 人員配置 分地域 分
特別地域加算 し あ
中山間地域等 規模事業 所加算 地域 関 状況 中山間地域等 規模事業 所加算 規模 関 状況 緊急時訪問看護加算 特別管理体制 タ ア体制 総合 ネ ン 体制強化加算 サ ビ 提供体制強化加算
護職員処遇改善加算
時間通報対応加算 し あ
サ ビ 提供体制強化加算 護職員処遇改善加算 職員 欠員 減算 状況 時間延長サ ビ 体制 入浴 助体制 中重度者 ア体制加算 個別機能訓練体制 認知症加算
若 性認知症利用者 入加算 栄養改善体制
口腔機能向 体制 個別送迎体制強化加算 入浴 助体制強化加算 サ ビ 提供体制強化加算
護職員処遇改善加算
し あ
し 加算 加算 し あ
し あ し あ し あ 78 地域密着型通所 護
地域密着型通所 護事業所 療養通所 護事業所
し 看護職員 護職員 し あ 対応不可 対応可
し あ
し あ し あ
し 加算 イ 加算 ロ 加算 加算 し 加算 加算 加算 加算 加算 し あ
し 加算 イ 加算 ロ 加算 加算 し 加算 加算 加算 加算 加算
71 夜間対応型訪問 護
型 型
対応不可 対応可
し 加算 イ 加算 ロ 加算 イ 加算 ロ 76 定期巡回 随時対応型訪
問 護看護
一体型 連携型
し あ 非 当 当 非 当 当
し あ 対応不可 対応可
し あ
し 加算 加算 加算 加算 加算
当セ 記載を 願いし
護 給 付 費 算 定
係
体 制 等 状 況 一 覧 表
地域密着型サ
ビ
地域密着型
護予防サ
ビ
護予防サ ビ 目途中護予防サ ビ を 時 行 い 事業所 し
忘 記載を 願いし 水色 セ 事業所番号 地域 分
当 サ ビ 護職員処遇改善 加算 分 記載し く さい
提供サ ビ そ 他 当 体 制 等 割 引
各サ ビ 共通
地 地 地 地 地 地 ９ 地 そ 他
成
度介護職員処遇改善計画書
添付用
職員 欠員 減算 状況 し あ 時間延長サ ビ 体制
入浴 助体制 個別機能訓練体制 若 性認知症利用者 入加算 栄養改善体制
口腔機能向 体制 サ ビ 提供体制強化加算
護職員処遇改善加算
職員 欠員 減算 状況 し あ
看護職員配置加算 看 連携体制加算 訪問体制強化加算
総合 ネ ン 体制強化加算 サ ビ 提供体制強化加算
護職員処遇改善加算
職員 欠員 減算 状況 し あ
サ ビ 提供体制強化加算 護職員処遇改善加算
夜間勤務条件基準 し あ
職員 欠員 減算 状況 夜間支援体制加算 若 性認知症利用者 入加算 看 護加算
療連携体制 認知症専門 ア加算 サ ビ 提供体制強化加算
護職員処遇改善加算
夜間勤務条件基準 し あ
職員 欠員 減算 状況 夜間支援体制加算 若 性認知症利用者 入加算
療連携体制
サ ビ 提供体制強化加算 護職員処遇改善加算
し 加算 加算 加算 加算 加算
38
認知症対応型共 生活 護 短期利 用型
型 型
基準型 減算型 し 護従業者 し 加算 加算 32 認知症対応型共 生活
護
型 型
基準型 減算型 し 護従業者 し 加算 加算 し あ
し あ 対応不可 対応可
し あ 対応不可 対応可
し 加算 イ 加算 ロ 加算 加算 し 加算 加算 加算 加算 加算 68 規模多機能型居宅 護
短期利用型
規模多機能型居宅 護事業所 サテ イ 型 規模多機能型 居宅 護事業所
し 看護職員 護職員
し 加算 イ 加算 ロ 加算 加算 し 加算 加算 加算 加算 加算
し 加算 加算
し 加算 イ 加算 ロ 加算 加算 72 認知症対応型通所 護
単独型 併設型
プ 等活用型
し 加算 イ 加算 ロ 加算 加算 し 加算 加算 加算 加算 加算 し あ
し あ し あ し あ し あ
し 加算 イ 加算 ロ 加算
73 規模多機能型居宅 護
規模多機能型居宅 護事業所 サテ イ 型 規模多機能型 居宅 護事業所
し 看護職員 護職員 し 加算 加算 加算 し あ
し あ し あ
し 看護職員 護職員 対応不可 対応可
し 加算 加算 加算 加算 加算
職員 欠員 減算 状況 し あ 個別機能訓練体制
夜間看護体制 看 護加算 認知症専門 ア加算 サ ビ 提供体制強化加算
護職員処遇改善加算
職員 欠員 減算 状況 し あ
夜間看護体制
サ ビ 提供体制強化加算 護職員処遇改善加算
夜間勤務条件基準 し あ
職員 欠員 減算 状況 ユ ッ ア体制 日常生活 支援加算 看護体制加算 夜勤職員配置加算 準ユ ッ ア体制 個別機能訓練体制 若 性認知症入所者 入加算 常勤専従 師配置 精神科 師定期的療養指
害者生活支援体制 身体拘束廃 組 無 栄養 ネ ン 体制 療養食加算 看 護体制 在宅 入所相互利用体制
規模拠点集合体制 認知症専門 ア加算 サ ビ 提供体制強化加算
護職員処遇改善加算
し 加算 加算 し あ
対応不可 対応可 し あ し あ 対応不可 対応可
し 加算 イ 加算 ロ 加算 加算 し 加算 加算 加算 加算 加算
し あ 対応不可 対応可
し あ
し 加算 加算
し 加算 イ 加算 ロ 加算 加算 し 加算 加算 加算 加算 加算 し あ
し あ し あ し あ し あ し あ 36 地域密着型特定施設
入居者生活 護
料老人 軽費老人 養護老人
サテ イ 型 料老人 サテ イ 型軽費老人 サテ イ 型養護老人
し 看護職員 護職員 し あ
54
地域密着型 護老人福祉施設 入所者生活 護
地域密着型 護老人福祉施設
サテ イ 型地域密着型 護老人福祉施設 ユ ッ 型地域密着型 護老人福祉施設 サテ イ 型ユ ッ 型地域密着型 護老人福祉施設
経過的 施設以外 経過的 施設
基準型 減算型
し 看護職員 護職員 護支援専門員 対応不可 対応可
対応不可 対応可 し あ
し 加算 加算
し 加算 イ 加算 ロ 加算 加算 し 加算 加算 加算 加算 加算
28
地域密着型特定施設 入居者生活 護
短期利用型
料老人 軽費老人
サテ イ 型 料老人 サテ イ 型軽費老人
し 看護職員 護職員
し あ
職員 欠員 減算 状況 し あ 訪問看護体制減算
緊急時訪問看護加算 特別管理体制 タ ア体制 訪問看護体制強化加算 総合 ネ ン 体制強化加算 サ ビ 提供体制強化加算
護職員処遇改善加算
職員 欠員 減算 状況 し あ
サ ビ 提供体制強化加算 護職員処遇改善加算
し あ
し 加算 イ 加算 ロ 加算 加算 し 加算 加算 加算 加算 加算
79
複合型サ ビ 看護 規模多機能型 居宅 護 短期利用型
し 看護職員 護職員
し 加算 イ 加算 ロ 加算 加算 し 加算 加算 加算 加算 加算 77
複合型サ ビ 看護 規模多機能型 居宅 護
し 看護職員 護職員 し あ
し あ 対応不可 対応可
し あ し あ
職員 欠員 減算 状況 時間延長サ ビ 体制 入浴 助体制 個別機能訓練体制 若 性認知症利用者 入加算 栄養改善体制
口腔機能向 体制 サ ビ 提供体制強化加算
護職員処遇改善加算
職員 欠員 減算 状況 し あ
総合 ネ ン 体制強化加算 サ ビ 提供体制強化加算
護職員処遇改善加算
職員 欠員 減算 状況 し あ
サ ビ 提供体制強化加算 護職員処遇改善加算
夜間勤務条件基準 し あ
職員 欠員 減算 状況 夜間支援体制加算 若 性認知症利用者 入加算 認知症専門 ア加算 サ ビ 提供体制強化加算
護職員処遇改善加算
夜間勤務条件基準 し あ
職員 欠員 減算 状況 夜間支援体制加算 若 性認知症利用者 入加算 サ ビ 提供体制強化加算
護職員処遇改善加算 69
護予防 規模多機能型 居宅 護
短期利用型
護予防 規模多機能型居宅 護事業所 サテ イ 型 護予防 規模多機能型 居宅 護事業所
し 看護職員 護職員
し 加算 イ 加算 ロ 加算 加算 し 加算 加算 加算 加算 加算
し 加算 加算 加算 加算 加算 し 加算 加算 加算 加算 加算
39
護予防認知症対応型 共 生活 護 短期利用 型
型 型
基準型 減算型 し 護従業者 し 加算 加算 し あ
し 加算 イ 加算 ロ 加算 加算 37 護予防認知症対応型
共 生活 護
型 型
基準型 減算型 し 護従業者 し 加算 加算 し あ
し 加算 加算
し 加算 イ 加算 ロ 加算 加算 し あ
し あ
し 加算 イ 加算 ロ 加算
し 加算 加算 加算 加算 加算
75 護予防 規模多機能型 居宅 護
護予防 規模多機能型居宅 護事業所 サテ イ 型 護予防 規模多機能型 居宅 護事業所
し 看護職員 護職員 し あ
74 護予防認知症対応型 通所 護
単独型 併設型
プ 等活用型
し 看護職員 護職員
し 加算 イ 加算 ロ 加算 加算 し 加算 加算 加算 加算 加算
し あ 対応不可 対応可
し あ し あ し あ
作成 留意事項 別 －
日 法人
代表者
い 以 事業者 届出 あ し 関係書類を添え 進達し
郵便番号 )
都 市
ビ 称等
郵便番号 ) 都 郵便番号 )
都 市
郵便番号 )
都 市
郵便番号 )
都 市
指定
日 日
新規 変更 終了 新規 変更 終了 新規 変更 終了 新規 変更 終了 新規 変更 終了 新規 変更 終了 新規 変更 終了 新規 変更 終了 新規 変更 終了 新規 変更 終了 新規 変更 終了 新規 変更 終了 新規 変更 終了
指定を い 場合
備考 付番号 欄 記載し い く さい
法人 あ 場合そ 種別 欄 申請者 法人 あ 場合 社会福祉法人 療法人 社団法人 財団法人 株式会社 限会社 等 別を記入し く さい
法人所轄庁 欄 申請者 認可法人 あ 場合 そ 主務官庁 称を記載し く さい 実施事業 欄 当 欄 〇 を記入し く さい
異動等 分 欄 回届出を行う事業所 い 当 数字 〇 を記入し く さい 異動項目 欄 別 － 護給付費算定 係 体制等状況一覧表 掲 項目を記載し く さい 特記事項 欄 異動 状況 い 具体的 記載し く さい
主 事業所 所在地以外 場所 一部実施 場合 出張所等 所在地 い 複数 出張所等を 場合 適宜欄を補 し 全 出張所等 状況 い 記載し く さい
関係書類 別添 療機関コ 等 特
記 事 項
変 更 前 変 更 後
地域密着型サ ビ 事業所番号等
指定を い 市町村 護保険事業所番号 既 指定等を い 事業
無
護予防 護支援
無
護予防 規模多機能型居宅 護 無
護予防認知症対応型通所 護
護予防認知症対応型共 生活 護 無
地域密着型 護老人福祉施設入所者生活 護 無
地域密着型特定施設入居者生活 護 無
複合型サ ビ 無
定期巡回 随時対応型訪問 護看護
無 市町村 定め 単位 無
※変更 場合 市町村記載
認知症対応型共 生活 護 無
規模多機能型居宅 護 無
夜間対応型訪問 護 無
届 出 を 行 う 事 業 所 状 況
一所在地 い 行う 事業等 種類
実施 事業
異動等 分
異動 予定 異動項目
認知症対応型通所 護 無
地域密着型通所 護
連 絡 先 電 番号 FAX番号
管理者 氏 事
業 所 状 況
主 事業所 所在地
そ 他 作成 前 部備考を 読 く さい
事業所
連 絡 先 電 番号 FAX番号
主 事業所 所在地以外 場所 一部実施 場合 出 張所等 所在地
管理者 住所
特記事項 変更前 成 度 算定し い 護職員処遇改善加算 分又 し 記載し 変更後
成 度 算定を予定 加 算 分を記載し く さい 法人 あ 場合そ 種別 法人所轄庁
代表者 職 氏 職 氏
印 届出を行う事業所 状況 異動 等 分 変更 ○を 異動
予定 日 成
日 記載し い 異動項目 ※変更 場合 別 - 通
記載し く さい 届
出 者
フ ガ 称
主 事務所 所在地
連 絡 先 電 番号 FAX番号
代表者 住所
当セ 入力を 願いし
付番号 届出者 運営法人 情報を記載 し く さい
護給付費算定 係 体制等 関 届出書
＜地域密着型サ ビ 事業者 地域密着型 護予防サ ビ 事業者用＞＜ 護予防支援事業者用＞ 届出を行う事業所 状況 実施 事業 指定 日 必 記載し く さい
成 東村山市長 殿
成
度介護職員処遇改善計画書
添付用
成
日
届
出先
東
山市長
法人所在地
申請者
法人
称
代表者職
氏
印
い
以
届
出
事業所基本情報
関
異動情報
関
第一号事業実施
係
体制等状況一覧表
関
あ
あ
あ
あ
体制等状況一覧表
訪問型サ
ビ
特別地域加算
あ
サ
ビ
提供責任者体制
減算
介護職員処遇改善加算
加算
加算
加算
加算
加算
中山間地域
小規模事業所
加算
地域
関
状況
中山間地域
小規模事業所
加算
規模
関
状況
適用開始
日
成
日
※
異動情報
関
載
異動
あ
加算等
い
各欄
当
番号
○
付
く
い
異動情報
関
載
い
い加算等
い
載
必要
あ
サ
ビ
種類
訪問型サ
ビ
提供サ
ビ
そ
他
当
体制等
割引
Ｘ
加算
体制
称等
変
更
前
変
更
後
担当者
職
氏
連絡先Ｔ
Ｌ
事業所
称
事業所所在地
郵便番号
第
号訪問事業
係
体制等
関
届出書
事業者番号
成
度介護職員処遇改善
計画書
添付用
変更前
成
9
度
算定
い
介護職員処遇改善加算
又
載
く
い
変更後
成
度
算定
予
定
加算
載
く
成
日
届
出先
東
山市長
法人所在地
申請者
法人
称
代表者職
氏
印
い
以
届
出
事業所基本情報
関
異動情報
関
第一号事業実施
係
体制等状況一覧表
関
護職員
介護職員
あ
あ
あ
あ
あ
あ
あ
加算
イ
加算
ロ
加算
体制等状況一覧表
あ
若
性認知症利用者
入加算
生活機能向
活動加算
運動器機能向
体制
栄養改善体制
口腔機能向
体制
選択的サ
ビ
複数実施加算
事業所評価加算
申出
無
サ
ビ
提供体制強化加算
介護職員処遇改善加算
加算
加算
加算
加算
加算
通所型サ
ビ
職員
員
減算
状況
適用開始
日
成
日
※
異動情報
関
載
異動
あ
加算等
い
各欄
当
番号
○
付
く
い
異動情報
関
載
い
い加算等
い
載
必要
あ
サ
ビ
種類
通所型サ
ビ
提供サ
ビ
そ
他
当
体制等
割引
Ｘ
加算
体制
称等
変
更
前
変
更
後
担当者
職
氏
連絡先Ｔ
Ｌ
事業所
称
事業所所在地
郵便番号
第
号通所事業
係
体制等
関
届出書
事業者番号
成
度介護職員処遇改善
計画書
添付用
変更前
成
9
度
算定
い
介護職員処遇改善加算
又
載
く
い
変更後
成
度
算定
予
定
加算
載
く
別紙様式
事業所単
東
山
市
長
殿
東京都千代
△△
××ビ
号
代表者
代表
締役
東京
太郎
介護サ
ビ
事業所
●●●●●●
介護保険事業所番号
サ
ビ
係
介護職員処遇改善加算
関
届出書
い
添
介護職員処遇改善計画
書そ
必要
書類を添え
届
出
介護職員処遇改善加算算定
係
体制等
関
届出書
そ
必要
書類
就業規則
給
規程
労働保険保険関係成立届等
納入
証明書等
成
度介護職員処遇改善加算届出書
株式会社都庁福祉サ
ビ
成〇〇
〇〇
〇〇日
法人所在地
法人
称
添付書類
介護職員処遇改善計画書
紙様式
者
印
代
表
個人印
く
会社
別紙様式
一括作成
東
山
市
長
殿
東京都千代
△△
××ビ
号
代表者
代表
締役
東京
太郎
表
介護サ
ビ
事業所
係
介護職員処遇改善加算
関
届出
い
添
介護職員処遇改善計画書そ
必要
書類を添え
届
出
介護職員処遇改善加算算定
係
体制等
関
届出書
そ
必要
書類
就業規則
給
規程
労働保険保険関係成立届等
納入
証明書等
成
度介護職員処遇改善加算届出書
株式会社都庁福祉サ
ビ
成〇〇
〇〇
〇〇日
法人所在地
法人
称
添付書類
介護職員処遇改善計画書
紙様式
者
印
代
表
個人印
く
会社
実印
押印
く
申請者
所
東京都千代
△△
××ビ
号
法人名
表者職
氏名
代表
締役
東京
太郎
介護職員処遇改善加算の算定日が属す
月の前12月間
おいて
労働基準法
労働
者災害補償保険法
最
賃金法
労働
全衛生法
雇用保険法その他の労働
関す
法
違反し
罰金
の刑
処せら
てい
いこと
記
東村山市長
殿
労
働
法
規
の
遵
関
す
誓
約
書
成〇〇
○
○日
申請者が
記
該当してい
ことを誓約します
株式会社都庁福祉サ
ビス
者
印
代
表
個人印
く
会社
実印
押印
く
別紙様式
事業所等情報
1 3
都･道
府
都･道
府
※事業所等情報
い
複数
事業所
一括
作成
場合
別紙様式
添付書類
載
賃金改善計画
い
本計画
載
金額
い
見込
額
あ
申請時以降
運営
状況
利用者数等
人員配置状況
職員数等
そ
他
事
変動
あ
得
あ
成
～
成
←見込額
計算方法
金額を上回
こと
←見込額
計算方法
金額を上回
こと
※
又
い
法定福利
等
賃金改善
伴う増加
含
※他
道府
等
所在
複数
事業所
一括
作成
提出
場合
添付書類
添付
賃金改善
方法
い
成
成
い
用
介護職員
対
周知
うえ
提出
い
証明い
成
日
開設
事業
者
所在地
163-8001
東京
千代
△△
××ビ
号
電
番号
X番号
○
加算
加算
加算
事業所等
称
(B)
提供
サ
ビ
称
事業所
所在地
(D)
電
番号
X番号
度介護職員処遇改善加
算
見込額
総額
様式
添付書類
欄
金額
東京都
計画
場合
又
様式
添付書類
欄
合計額
他
計画
含
場合
御
入く
い
算定
加算
加算
31
3
成
30
2,649,200
加算
介護職員処遇改善加算算定対象
30
4
常勤
介護職員〇人
成△
△
〇〇〇〇
一時金
支給
賃金改善所要見込額
2,716,400
賃金改善実施期間
30
6
～
31
5
賃金改善
行う賃金項目及び方法
賃金改善
行う賃金項目
増額若
く
新設
又
予定
あ
給
項目
種類
基本給
手当
賞
等
賃金改善
実施時期や対象職員
一人当
均賃金改善見込額
い
具体的
載
当
改善額
見込
全体
均
法定福利
等
増加額
含
税引
前
あ
実
個々人
手
額
必
一致
い
例
常勤
介護職員○人
基本給
額○○○○
非常勤職員△人
時給
○○○
増額
賃金改善実施期間
細
い
参照
579,600
※前
度
算定
場合
前
度
実施期間
連
期間
入
常勤
介護職員○人
非常勤
介護職員○人
○○手当
額○○○○
○○○○
引
加算
算定
賃金改善
行
場合
総額
見込額
加算
算定
い場合
初
加算
得
前
度
賃金総額
見込額
11,146,400
成
賃金改善所要見込額
加算
算定
賃金改善
行
場合
総額
見込額
初
加算
得
前
度
賃金
総額
加算
乗
相当
用い
計算
場合
入
任意
8,430,000
11,146,400
10,348,200
798,200
30
度介護職員処遇改善加算
見込額
加算
加算
比較
介護職員処遇改善計画書
成
30
度加算届出用
介護保険事業所番号
開設
事業
者
イ
ャ
ョ
サ
ビ
称
株式会社都庁福祉サ
ビ
○○
法人
代表
締役
東京
太郎
代表者職種
氏
○○
○○
※
虚偽
載や
介護職員処遇改善加算
請求
関
正
行
場合
支払わ
介護給付
返還
求
や介護事業者
指定
消
場合
あ
留意
※
計算
賃金改善実施期間
職員
人数
合わ
算出
わ
比較時点
賃金改善実施期間
始点
職員
増加
場合
当
職員
等
勤
数
職員
比較時点
い
仮定
賃金総額
乗
必要
あ
留意
印
株式会社都庁福祉サ
ビ
別紙様式
添付書類
入
必須
任意
※手当
考え方
つい
裏面
確認くだ
い
者
印
代
表
ロッ
ン
選択
く
い
複数
事業所
一括
作成
場
合
載
要
当
○
い
加算
算定
サ
ビ
提供
期間
翌
間
あ
度途
中
算定
場合
終わ
加算
活用
行
賃金改善
含
介護職
員
基本給
手当
賞
等
職手当
除く
総額
変更前
総額
加算
活用
行
賃金改善
含
介護職員
基本給
手当
賞
等
職手当
除く
総額
計期間
賃金改善実施期間
前
度
計画又
前
度
実績
い
設定
賃
金改善実施期間
期間
複
い
又
連
期間
ば
い
差額
く全
総額
載
く
い
添付書類
添付書類
含
賃金改善
基本給
手当
賞
等
う
対象
賃金項目
特定
行う
場合
特定
賃金項目
含
賃金水準
い
定的
処遇改善
要
あ
基本給
賃金改善
望
い
個人印
く
会社
実
.
裏面
賃金改善
行う給
項目中
手当
考え方
本加算額
賃金改善対象
手当
※
職手当
研修手当
充当
労働基準法
労働時間
考え方
使用者
指揮監督
あ
時間
いい
サ
ビ
提供
い
時間
限
く
う
時間
労働時間
適正
把握
管理
必要
あ
移 動 時 間
業 務 報 告 書 等
作 成 時 間
待 機 時 間
会 議 時 間 等
労働基準法
時間外労働
法定労働時間
日
時間
週
時間
一部
特例措置対象事業場
い
時間
定
い
変形労働時間制
採用
場合
除い
時間
超え
労働
場合
時間外労働
労働基準法
給休暇
得
労働者
ヶ
間
勤務
そ
ヶ
間
全労働日
割以
出勤
場合
割
労働日
給休暇
え
ば
イ
嘱
等
場合
様
労働
全衛生法
労働
全衛生規則
定期健康診断等
い
非正規労働者
含
常時使用
労働者
対
入
以
回
特定業務
従事
者
い
以
回
定期
健康診断
実施
ば
Ｑ
移 動 手 当
待 機 手 当
会 議
手 当
処遇改善加算額
賃金改善対
象
移動時間
業務報告書等
作成時間
待機時間
会議
参加時間等
労働時
間
当
通常
賃金
支払い
必要
労働基準法
基
く通常
賃金
乗
手当
支払う計画
あ
ば
本加算
支給対象
考え
〇 移 動 時 間
使用者
業務
従事
必要
移動
命
当
時間
自
利用
労働者
認
い場合
労
働時間
当
賃金
支払い
必要
※
労働者
利用者宅
直行
場合
労働者
自宅
利用者宅
時間
通勤時間
いう
移動時間
労働時間
当
〇 業 務 報 告 書 等
作 成 時 間
そ
作成
介護保険制度や業務規程等
業務
義務
い
あ
使用者
指揮監督
基
事業所や利用者宅
い
作成
い
場合
労働時間
当
賃金
支払い
必要
Ｑ
健 康 診 断
用
処遇改善加算
賃金改善対象
健康診断
用
い
本加算
賃金改善対象
※研修手当
成
度
対象外
※資格
得
係わ
用
加算
充
出来
対象外
成
度介護報酬改定
関
Ｑ
ｖｏｌ
成
日
問
参照
〇 待 機 時 間
使用者
急
需要等
対応
事業所等
い
待機
命
当
時間
自
利用
労働者
保
い
い場合
労働時間
当
賃金
支払い
必要
〇 会 議 時 間
使用者
指示
基
行わ
場合
労働時間
当
明示
指示
い場合
会議
出席
い
対
制裁等
利益
扱い
あ
場合
会議等
容
業務
関連性
強く
参加
い
本人
業
務
具体的
支
生
実質的
使用者
出席
強制
あ
認
場合等
労働時間
当
賃金
支払い
必要
Ｑ
残 業 代
休 日 手 当
夜 勤 手
当
処遇改善加算
賃金改善対象
使用者
時間外労働
場合
割増賃金
支払い
必要
労働基
準法
基
く割増賃金
乗
手当
支払う計画
あ
ば
本加算金
支給
対象
考え
〇 時 間 外
休 日 及 び 深 夜
割 増 賃 金
時間外労働
場合
法定
割増賃金
支払わ
ば
時間外
深夜
原則
午後
時～午前
時
労働
場合
⇒
割
以
法定休日
労働
場合
⇒
割
以
別紙様式
添付書類
30
度加算届出用
法人
サ
ビ
ャ
要件等
適合状況
金額
加算率
見込額
=
×
1
3
0
0
0
0
0
0
0
0
訪問介護
加算
650,000
13.70%
89,050
1
3
0
0
0
0
0
0
0
0
訪問型サ
ビ
独自
加算
50,000
13.70%
6,850
1
3
0
0
0
0
0
0
0
1
認知症対応型通所介護
介護予防
加算
800,000
10.40%
83,200
1
3
1
3
1
3
1
3
1
3
1
3
1
3
1
3
1
3
1
3
1
3
1
3
1
3
1
3
179,100
2,149,200
※事業所
数
多く
枚
載
い場合
用紙
追加
い
ペ
数
総ペ
数
ペ
目
合計額
総額
欄
全事業所
額
載
い
成
度見込額総額
=
×
成
度
加算対象予定サ
ビ
数
12
見込額合計額
介護職員処遇改善計画書
東京都
事業所等一覧表
兼
加算見込額
別紙様式
積算
都庁福祉サ
ビ
日
事業所
介護保険事業所番号
事業所
都庁福祉サ
ビ
新宿事業所
株式会社都庁福祉サ
ビ
都庁福祉サ
ビ
新宿事業所
新規指定時
届出
い
事業所番号
未
得
御
入
要
度
介護職員処
遇改善加算対象
数
直接入力
く
い
直接入力
く
い
直接入力
く
い
金額
直接入力
願い
一
あ
介護報酬
額
見込
介護職員処遇改善加算
報酬額
除く
介護予防サ
ビ
行
い
場合
介護予防サ
ビ
含
報酬見
加算率一覧
加算
加算
加算
加算
加算
訪問介護
13.70%
10.00%
5.50%
4.95%
4.40%
訪問型サ
ビ
独自
13.70%
10.00%
5.50%
4.95%
4.40%
夜間対応型訪問介護
13.70%
10.00%
5.50%
4.95%
4.40%
定期巡回随時対応型訪問介護
護
13.70%
10.00%
5.50%
4.95%
4.40%
訪問入浴介護
介護予防
5.80%
4.20%
2.30%
2.07%
1.84%
通所介護
5.90%
4.30%
2.30%
2.07%
1.84%
通所型サ
ビ
独自
5.90%
4.30%
2.30%
2.07%
1.84%
地域密着型通所介護
5.90%
4.30%
2.30%
2.07%
1.84%
通所
ビ
ョン
介護予防
4.70%
3.40%
1.90%
1.71%
1.52%
特定施設入居者生活介護
介護予防
8.20%
6.00%
3.30%
2.97%
2.64%
地域密着型特定施設入居者生活介護
8.20%
6.00%
3.30%
2.97%
2.64%
認知症対応型通所介護
介護予防
10.40%
7.60%
4.20%
3.78%
3.36%
小規模多機能型居宅介護
介護予防
10.20%
7.40%
4.10%
3.69%
3.28%
護小規模多機能型居宅介護
10.20%
7.40%
4.10%
3.69%
3.28%
認知症対応型共
生活介護
介護予防
11.10%
8.10%
4.50%
4.05%
3.60%
介護老人福祉施設
8.30%
6.00%
3.30%
2.97%
2.64%
地域密着型介護老人福祉施設
8.30%
6.00%
3.30%
2.97%
2.64%
短期入所生活介護
介護予防
8.30%
6.00%
3.30%
2.97%
2.64%
介護老人保健施設
3.90%
2.90%
1.60%
1.44%
1.28%
短期入所療養介護
介護予防
老健
3.90%
2.90%
1.60%
1.44%
1.28%
介護療養型
療施設
2.60%
1.90%
1.00%
0.90%
0.80%
短期入所療養介護
介護予防
病院等
老健以
外
2.60%
1.90%
1.00%
0.90%
0.80%
ャ
要件等
適合状況
応
介護職員処遇改善加算
介護職員処遇改善加算
介護職員処遇改善加算
介護職員処遇改善加算
介護職員処遇改善加算
ャ
要件及び職場環境等要件
い
満
い
い対象事業者
サ
ビ
ャ
要件等
適合状況
応
加算率
ャ
要件
ャ
要件
ャ
要件
職場環境等要件
全
満
対象事業者
ャ
要件
ャ
要件
及び職場環境等要件
満
対象事業者
ャ
要件
又
ャ
要件
満
加え
職場環境等要件
満
対象事業者
ャ
要件
ャ
要件
又
職場環境等要件
30
度加算届出用
別紙様式
添付書類
指定権者
東京都
1,127,800
新宿区
86,600
日
市
1,032,000
合計
2,149,200
2,246,400
1,068,600
82,200
998,400
法人
介護職員処遇改善加算
見込額
賃金改善所要見込額
介護職員処遇改善計画書
都
指定権者一覧表
再掲
株式会社都庁福祉サ
ビ
東京都
指定権者
処遇改善計画
一覧
事業所
い
複数
自治体
指定
い
事業所
事業所所在地
自治体
加え
計算
東京都
指定権者
い
事業所
合計
載
都庁福祉サ
ビ
新宿事業所
訪問介護
載
日
市
指定権者
い
事業所
合計
載
都庁福祉サ
ビ
新宿事業所
訪問型サ
ビ
独自
載
様式
添付書類
東京都
欄
一
様式
添付書類
東
京都
欄
一
日
市
指定権者
い
事業所
合計
載
30
度加算届出用
別紙様式
添付書類
都道府県
海 道
青 森 県
岩 手 県
宮 城 県
秋
県
山 形 県
福 島 県
茨 城 県
栃 木 県
群 馬 県
埼 玉 県
280,000
千 葉 県
東 京 都
2,246,400
神奈川県
190,000
新 潟 県
富 山 県
石 川 県
福 井 県
山 梨 県
長
県
岐 阜 県
静 岡 県
愛 知 県
県
滋 賀 県
京 都 府
大 阪 府
兵 庫 県
奈 良 県
和歌山県
鳥
県
島 根 県
岡 山 県
広 島 県
山 口 県
徳 島 県
香 川 県
愛 媛 県
高 知 県
福 岡 県
賀 県
長 崎 県
熊
県
大
県
宮 崎 県
鹿児島県
沖 縄 県
全 国 計
2,716,400
法人
介護職員処遇改善加算
見込額
賃金改善所要見込額
株式会社都庁福祉サ
ビ
介護職員処遇改善計画書
都道府県状況一覧表
300,000
2,149,200
200,000
2,649,200
介護報酬
加算算
定
算出
加
算額
そ
御
入く
い
様式
計画書
欄
額
一致
1
3
0
0
0
0
0
0
0
0
要件
要件
満
い
用
介護職員
対
周知
うえ
提出
い
証明い
成
日
別紙様式
ャ
要件等届出書
成
30
度
加算
届出区
事業所等情報
介護保険事業所番号
事業者
開設者
イ
ャ
ョ
サ
ビ
称
株式会社都庁福祉サ
ビ
事業所等
称
ョ
ョン
提供
サ
ビ
訪問介護
称
都庁
ョン
※事業所等情報
い
複数
事業所
一括
作成
場合
紙様式
添付書類
載
キャリアパスに関する要件について
容
い
あ
ッ
✔
必要事項
具体的
載
加算
場合
必
当
職員
職位
職責又
職務
容等
応
任用等
要件を定
い
職位
職責又
職務
容等
応
賃金体系
い
定
い
容を就業規則等
明確
根拠規定を書面
整備
介護職員
周知
い
※加算 場合 要件 い 当
資格
得
支援
実施
※当
支援
容
い
載
要件
両方
要件
満
要 件 Ⅰ が 非 該 当 場 合 を 記 入 加算 場合 必 当要件 非 当 場合 入
要件 を満 い理
例
少人数
事業所
あ
ポ
限
い
ャ
概念
賃金体系
当
困
難
あ
介護職員 意見交換を踏 え 資
質向 目標
目標 具体的 容 載
例
事業所全体
資格
介護福祉士
介護職員基礎研修
得率
向
加算
い
成
以降
加算
い
成
現在
実施
事項
い
全体
必
以
ッ
✔
載
当
選択
パ
関
要件
求
い
事項
複
事項を
載
い
例
研修
講
勤務
調整
休暇
付
用
交通
講料等
援助等
実施
要件
両方
要件
満
加算 場合 必 当介護職員
い
経験若
く
資格等
応
昇給
組
又
一定
基準
基
定期
昇給を
定
組
を設
い
該当
具体的
組
容
該当
全
一
以
ッ
✔
を
実現
具体的
組
容
い
ッ
✔
を
資質向
計画
沿
研修機会
提供又
技術指
等を実施
介護職員
能力
評価を行う
注
当
項目
選択
場合
資質向
計画
添付
経験 応 昇給 組
※勤 数や経験 数 応 昇給 組 を指
資格等 応 昇給 組
※介護福祉士や実務者研修修了者 得 応 昇給 組 を指 介護福祉士資格を
就業 者 い 昇給 図 組 あ を要
一定 基準 基 定期 昇給を 定 組
※実技試験や人事評価 結果 基 昇給 組 を指 客観的 評価基準や昇給条件 明文
い を要
※要件
を満
加算
を算定
場合
昇給
組
を具体的
載
い
就業規則等
該当部
付箋や
を付
等
明示
提出
就業規則等
該当部
を抜粋
提出
差
支え
い
職場環境等要件について
※
太枠
載
資質
向
働 介護福祉士 得を目指 者 実務者研修 講支援や 専門性 高い介護技術を 得 う 者 対 喀痰吸引 認知症 サ
ビ 提供責任者研修 中堅職員 対 ネ ント研修 講支援研修 講時 介護職員 負担を軽減 代替職員確保を含
研修 講や 段位制度 人事考課 連動
規模事業者 共 採用人事 テ ョン研修 制度構築
パ 要件 該当 事項 パ 要件を満 い い介護事業者 限
そ
労働環境
処遇
改善
新人介護職員 早期離職防 ン 新人指 担当者制度等 入
雇用管理改善 管理者 労働安全衛生法規 休暇休職制度 係 研修 講等 雇用管理改善対策 充実
Ｉ Ｔ活用 容や申 送 事項 共 事業所 加え ット端 を活用 訪問先 セ を可能 等を含 介護職員 事務負担
軽減 個々 利用者 サ ビ 歴訪問介護員 出勤情報管理 サ ビ 提供責任者 ト管理 係 事務負担軽減 利用者情報蓄積
利用者個々 特性 応 サ ビ 提供等 業務省力
介護職員 腰痛対策を含 負担軽減 介護 ボットや ト等 介護機器等 入
子育 両立を目指 者 育児休業制度等 充実 事業所 保育施設 整備
テ ン 等 職場 コ ュ ョン 滑 個々 介護職員 気 を踏 え 勤務環境や 容 改善
事故ト 対応 ュ 等 作成 責任 所在 明確
健康診断 健康等 健康管理面 強 職員休憩室 煙 等 整備
そ
代表者職種
氏
代表
締役
東京
太郎
印
そ
介護サ ビ 情報公表制度 活用 経営人材育成理念 見え
中途採用者 産業 転職者 主婦 中高 齢者等 特 人事制度 確立勤務 ト 配慮 短時間 規職員制度 入等
害を 者 働 や い職場環境構築や勤務 ト配慮
地域 児童生 や 民 交流 地域包括 一員 ョン向
非 規職員 規職員 転換
職員 増員 業務負担 軽減
そ
○○
○○
○○
法人
株式会社都庁福祉サ
ビ
該当
非該当
該当
非該当
該当
非該当
新規
変更
※ ャ 要件等届出書 事業所番号単 提出く い
