様式第６号
住 所 （ 氏 名 ） 変 更 届 出 書 平成 年 月 日
変更後の住 所 (
ふり
氏 がな名) 〒
変更前の住 所 (
ふり 氏
がな
名) 〒
生 年 月 日 平成 昭和 大正 明治 年 月 日
性 別
氏 名 印 電 話
（あて先）宇都宮都市計画事業○○○○○土地区画整理事業 施行者 宇都宮市
代表者 宇都宮市長 佐 藤 栄 一
住所
次表の土地又は土地について存する権利について，権利者の を変更しまし たの
氏名
で届け出ます。
平成 年 月 日 土 地 登 記 簿 記 載 事 項 又 は 申 告 内 容 町 名 字 地 番 権 利 種 別 摘 要
＊ 添 付 書 類 ・住所又は氏名の変更を証する市町村長の証明書
備 考
様式第６号
「生年月日」「性別」欄は記載しないでください。
２ 「権利種別」欄には所有権，地上権，賃借権等の区別を記載してください。 ３ 上表には，届出人が施行地区内において所有する土地又は土地について存す
