別記第２号様式 第２条第２項関係
函 館 市 長 様
次 とお 住所地特例 開始・変更・終了 について届出します。
※ 記 内 当す も に○をつけ
函館 花子
〒
○○○-○○○○
函館市○○町○○番○号
電 番号
○○○○-○○-○○○○
※届出者が被保険者本人 場合，届出人住所・電 番号 記載不要
ハコダテ タロウ 本人
〒
○○○-○○○○
○○市○○町○○番○号
電 番号
○○○○-○○-○○○○
※異動前住所が施設 場合，以 も記入 こと
〒
○○○-○○○○
○○市○○町○○番○号
電 番号
○○○○-○○-○○○○
※異動後居住地が施設 場合，以 も記入 こと
特別養護老人ホーム○○○
成×× ××月××日
函館 太郎
同 上
個 人 番 号 届出人住所 届出人氏名
被 保 険 者
被 保 険 者 番 号
フ リ ガ ナ
氏 名
異 動 前 情 報
従前 住所
施 設 名 称 退所 月日
異 動 後 情 報
現在 住所
施 設 名 称 入所 月日
本 人 と 関 係
長女
生 月 日
性 別
明・大・昭 ○○ ○月 ○日 男 ・ 女 世帯主と 続柄
介護保険住所地特例 開始・変更・終了 届
世 帯 主
氏 名
在宅→施設：開始 施設→施設：変更 施設→在宅：終了
生 月 日
性 別
明・大・昭 月 日 男 ・ 女 届出 月日 成 × × ×月 ×× 日
