館長 参事 副館長 係長 係
第 号様式 第 条関係
上越市春日謙信交流館利用承認申請書
成 月 日 先 越市長
住 所 所 在 地
団 体 名
氏名 代表者氏名
電 話 番 号
次 越市春日謙信交流館 利用 承認 申請します
利 用 目 的
利 用 期 間
成 月 日 午前・午後 時 分 成 月 日 午前・午後 時 分ま 成 月 日 午前・午後 時 分 成 月 日 午前・午後 時 分ま 成 月 日 午前・午後 時 分 成 月 日 午前・午後 時 分ま 成 月 日 午前・午後 時 分 成 月 日 午前・午後 時 分ま
利 用 施 設
□集会室 □第 会議室 □和室 畳
□集会室 □第 会議室 □和室 畳
□集会室 □調理室 □広場 利 用 人 員 人
越市暴力団 排除 推進 関す 条例 基 く暴力団 排除 め 誓約 (1)施設 暴力団 活動 利用しませ
(2)施設 利用 暴力団 対し利益 供与す こ あ ませ
(3)(1)又 (2) す 場合 こ 申請 却 さ 施設 利用 承認 消さ 又 施設 利用 中止 さ こ 承諾します
□ 記 い 誓約します □ レ点 記入し く さい
※ここ 記入し い く さい
使用料( め 額) 減免区分・額 % 差引使用料
付 月日 月 日 承認番号 使用料納入 月日 月 日 領 番号
※記載さ 個人情報 越市春日謙信交流館 利用 関す 業務以外 使用しませ
