自営申立書 学校区（小学校・中学校区） 上越市ホームページ

※ 保護者 記入 く い

生 月日

先： 越市教育委員会 学校教育課

住 所 事業所名

代表者名 ㊞

電話番号 下記の 申し立 ます。

就労者氏名

児童生 続柄

住所

TEL

職種又 事 内容

具体的 記入 農業 事 い 場合 出荷先や耕作面積等 記入

勤務形態

定□

□

□

□

定□

定□

交代勤務や変則勤務の場合

午前・午後　　　時　　　分 ～ 午前・午後　　　時　　　分 午前・午後　　　時　　　分 ～ 午前・午後　　　時　　　分 午前・午後　　　時　　　分 ～ 午前・午後　　　時　　　分 午前・午後　　　時　　　分 ～ 午前・午後　　　時　　　分 留意事項

定 申立書 校区外通学事務及び放課後児童ク 利用要件確認以外 目的 使用 せ 定申立内容 変更 生 場合 や 学校教育課 連絡く い

定修正液 修正テ 使わ い く い 勤務時間

勤務日

○ 囲 く い

月・火・水・木・金・土・日

定変則的 勤務 場合 以 定記入 く い 名称

店舗名等

午前・午後 　　　時　　　分 午前・午後 　　　時　　　分ま 就労期間

□

□

成 月 日

自営業申立書

事業所名 勤務地

成 月 日

ガナ 児童生 名

成 月 日 成 月 日