全文
設 計 変 更 届
成 月 日
三 原 市 長 (建築主事)
様
住 所
届出者 印
許可(認定，承認，確認)を受けた建築物等 つい ，次 お 計画 変更をしたい
，届け出ます。
1 建 築 主 等 住 所 氏 名 電話( )
2 敷 地 地 名 地 番
3
許可(認定，承認，確認済 証交付) 月日及び番号
昭和 成
月 日 第 号
4
設計者資格住所氏名 建 築 事 務 所 名
( ) 建築士( )登録第 号
印 ( )建築士事務所( )知事登録第 号電話
項 目 変 更 前 変 更 後
5 変 更 内 容
6 変 更 理 由
※受付欄
注 1 不用 文字 ，消すこ 。 2 ※欄 ，記入し いこ 。
3 用 大きさ ，日本工業規格Ａ列4 す 。
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