工 完了届 第一面
工 を 完 了 し し 建 築 基 準 法 第87 条 第 項 い 読 替 え 準 用 す 法 第 条 第 項 規 定 届 け 出 す
建築主 様
成 月 日
届出者氏 印
※受付欄
成 月 日 第 号 係員印
第 面 建築主等 概要
．建築主
イ．氏 フ ガ ロ．氏
ハ．郵便番号 ．住所 ホ．電話番号
．代理者
イ．資格 建築士 登録第 号 ロ．氏
ハ．建築士 務所 建築士 務所 知 登録第 号 ．郵便番号
ホ．所在地 ヘ．電話番号
．設計者
代表 設計者
イ．資格 建築士 登録第 号 ロ．氏
ハ．建築士 務所 建築士 務所 知 登録第 号 ．郵便番号
ホ．所在地 ．電話番号
ト．作成し 設計図書 他 設計者
イ．資格 建築士 登録第 号 ロ．氏
ハ．建築士 務所 建築士 務所 知 登録第 号 ．郵便番号
ホ．所在地 ．電話番号
ト．作成し 設計図書
イ．資格 建築士 登録第 号 ロ．氏
ハ．建築士 務所 建築士 務所 知 登録第 号 ．郵便番号
ホ．所在地 ．電話番号
ト．作成し 設計図書
イ．資格 建築士 登録第 号 ロ．氏
ハ．建築士 務所 建築士 務所 知 登録第 号 ．郵便番号
ホ．所在地 ．電話番号
ト．作成し 設計図書
代表 工 監理者
イ．資格 建築士 登録第 号 ロ．氏
ハ．建築士 務所 建築士 務所 知 登録第 号 ．郵便番号
ホ．所在地 ヘ．電話番号
ト．工 照合し 設計図書 他 工 監理者
イ．資格 建築士 登録第 号 ロ．氏
ハ．建築士 務所 建築士 務所 知 登録第 号 ．郵便番号
ホ．所在地 ヘ．電話番号
ト．工 照合し 設計図書
イ．資格 建築士 登録第 号 ロ．氏
ハ．建築士 務所 建築士 務所 知 登録第 号 ．郵便番号
ホ．所在地 ヘ．電話番号
ト．工 照合し 設計図書
イ．資格 建築士 登録第 号 ロ．氏
ハ．建築士 務所 建築士 務所 知 登録第 号 ．郵便番号
ホ．所在地 ヘ．電話番号
ト．工 照合し 設計図書
．工 施工者
イ．氏
ロ．営業所 建設業 許可 第 号
ハ．郵便番号 ．所在地 ホ．電話番号
．備考
第 面 届出 係 工 概況
．建築場所 イ．地 地番 ロ．住居表示
．用途地域
．届出 係 建築物 概要 番号 イ．用途
ロ．構造 造 一部 造 ハ．階数 地 地
．床面積 合計
．確認済証番号 第 号
．確認済証交付 月日 成 月 日
．確認済証交付者
．工 着手 月日 成 月 日
．工 完了 月日 成 月 日
．確認以降 軽微 変更 概要 イ．変更 設計図書 種類 ロ．変更 概要
10．備考
．各面共通関係
数字 算用数字を 単位 メート 法を用い く い
．第一面関係
申請者 氏 記載を自署 行う場合 い 押印を省略す す
※印 あ 欄 記入し い く い
．第 面関係
建築主 以 欄 代表 建築主 つい 記入し 別紙 他 建築主 つい
必要 項を記入し 添え く い
建築主 委任を受け 申請を行う者 い 場合 い 欄 記入し く い
欄 欄及び 欄 代理者 設計者又 工 監理者 建築士 務所 属し い
称を書 建築士 務所 属し い い 所在地 代理者 設計者又 工
監理者 住所を書い く い
欄及び 欄 代表 設計者及び工 監理者並び 申請 係 建築物 係 他
す 設計者及び工 監理者 つい 記入し く い 記入欄 不足す 場合 別紙 必要 項を記入し 添え く い
欄 工 施工者 以 代表 工 施工者 つい 記入し 別紙 他 工
施工者 つい 棟別 必要 項を記入し 添え く い
建築物 称又 工 定 つ い 欄 記入し く い
．第 面関係
住居表示 定 つ い 欄 ロ 記入し く い
欄 建築物 数 記入し 建築物 数 以 届け
出 建築物 通し番号を付し 第 面 第 1 番目 建築物 つい 記入し 第 番目以降 建築物 つい 別紙 必要 項を記入し 添え く い
欄 欄及び 欄 計画変更 確認を受け い 場合 直前 計画変更 確認 つい 記 載し く い
欄 軽微 設計変更 以 あ 一 つい 記入し 別紙 他 軽微
設計変更 つい 必要 項を記入し 添え く い
欄 ロ 変更 内容 変更 理由等 概要を記入し く い
