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下水道施設に関する工事の申込書 公共下水道施設工事(自費工事)申込用紙類 東京都府中市ホームページ

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下水道施設に関する工事の申込書

平成 年 月 日

府中市長

住 所

ふりがな

氏 名

下水道法第16条の規定により、下水道施設に関する工事を施工したいので申込みます。

目 的 □ 開発事業 □ 利用形態変更 □ 土地分割 □ その他( )

場 所 府中市 町 丁目 番地の

完成後の施設の帰属 □ 完了検査合格の後、府中市へ帰属

排除方式別施設区分 □ 合流の施設 □ 分流の汚水施設 □ 分流の雨水施設

施 設 の 種 類 □ 管きょ □ 人孔 □ 公共ます □ 取付管

工 事 区 分 □ 新設 □ 改築 □ 撤去 □ 移設 □ その他( )

道 路 種 別 □ 市道 □ 都道 □ 国道 □ 私道 □ その他( )

工 事 期 間 平成 年 月 日 ∼ 平成 年 月 日

形状 内径 ㎝

深さ m

数量 か所

材質 管径 ㎜

延長 m

人 孔 管 き ょ

ま す 取 付 管

構 造 物 の

種 類 及 び

数 量

その他/撤去等

添 付 書 類

□ 案内図 □ 現況写真 □ 平面図 □ 縦断面図 □ 横断面図

□ 構造図 □ その他( )

住 所

施工業者名

代表者氏名

現場責任者

電話連絡先 施 工 者

□ 府中市指定下水道工事店 第 号 □ 他

※ 太枠内をご記入ください。

受 付 日 平成 年 月 日 摘要

受 付 番 号 平成 年度 第 号

担当 審査 係長 課長補佐 課長

上記の申込みについて、次のとおり決定してよろ しいでしょうか

参照

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