様式 16
予定建築物等以外の建築等許可申請書
年 月 日 観音寺市長 宛て
申請者 住 所 氏 名 ㊞
法人にあっては、主たる事務所の 所在地、名称及び代表者の氏名 電話番号（ ） ―
都市計画法第42条第１項ただし書の規定による許可を受けたいので、次のとおり申請します。 １ 開発許可の年月日及び番号 年 月 日 第 号
２ 建築しようとする土地の
所在、地番及び面積 ㎡
３ 建築物等の工事種別 新築 ・ 改築 ・ 用途変更
４ 開発許可を受けた 予定建築物等の用途 ５ 許可を受けようとする
建築物等の用途 ６ 申請の理由
※ 許可の年月日及び番号 年 月 日 第 号
注１ 「建築物等の工事種別」欄は、該当するものを○で囲んでください。 ２ ※印欄は、記載しないでください。
３ 記載事項のすべてを記載することができないときは、当該欄に「別紙のとおり」と記載し、別紙を添 付してください。
４ 氏名の記載を自署で行う場合は、押印を省略することができます。 ５ この申請に必要な手数料は、28,000円です。
※「観音寺市手数料条例(平成17年10月11日改正）」に基づくものであり、条例改正により手数料 金額等が変わることがありますので注意してください。
６ 次の図書を添付してください。
公図の写し、申請区域の土地及び建物の登記簿謄本(登記事項証明書)、申請区域の求積図（縮尺
1/1,000以上）、付近見取図、敷地現況図、建築物の各階平面図及び立面図又は特定工作物の平面図及
