愛媛大学大学院理工学研究科博士後期課程入学志願票
【外国人留学生特別選抜入試】
Application for Special Selection for Doctoral Program for International Students Graduate School of Science and Engineering, Ehime University
Academic Year 2018 (September Entrance) 愛媛大学長 殿 (To: The President of Ehime University)
私は，このたび貴学大学院理工学研究科博士後期課程に入学いたしたいので選考の上，ご許可くだ さ る よ う お 願 い し ま す 。(Dear Sir: For admission onto the Doctoral Program of the Graduate School of Science and Engineering at your university, I hereby apply for and request admission through necessary selection procedures.)
志望専攻Major applied
for ………
………
受験 番号
Registration No.:
※ ………
….. 志望講座Course
applied for ………
………
希望指導 教員
(Expected Supervisor’s Name)
………
…….
氏 名 Full name
………
…………
(Family name)
………
………… (Given name/s)
生年 Date月日 Of Birth
………/………/
(yyyy/mm/dd)……… ( 才 ) (Age: ………...
…)
性 Se別 x
男(M) 女(F)・
Nationality国 籍
出身大学 University or
college of graduation
大学 学部 学科
………..…. University/College, Faculty of
……….…….………., Department
of………
….
年 月 卒業 Date of Graduation: ……… (Year)/ …..……. (Month) 大学大学院 研究科（修士・博士前期課程） 専攻
………...…. University/College, Graduate School/Faculty of
……….
……….Department of (Major)
……….
年 月 修了・修了見込 Completion or expected completion date: ………..… (Year)/ …..…. (Month) 勤務先 又は
職 業
（Name of employer and present position if applicable）
勤務先 所在地
Employer: ………, Location: …..
………...
役職Present Position: ……….
現 住 所 Current address
... ...
Tel:...Fax:...E-mail:
………..……
受 信 場 所 Mailing address (if different from the address above)
... ...
Tel:...Fax:...E-mail:
………..
※欄は，記入しないでください。※ Do not enter text in the cell with this mark.
履 歴 事 項
Curriculum Vitae
学 歴 Educational background
（小学校入学から 記入してください。） (From elementary school ; in chronological order; please write date of admission and graduation on separate lines)
(yyyy/mm)年 月 Details (Name of School/College/University, major field of study, etc.)事 項
Professional職 歴 background (list in order of previous to recent)
(yyyy/mm)年 月 Details (Name of organization, position held, etc.)事 項
資 格Other qualification/s
Awards and賞 罰 prizes
様式 1-3 (Form#1-3)
2018年9 月入学 愛媛大学大学院理工学研究科
博士後期課程
【外国人留学生特別選抜】 Special Selection for Doctoral
Program
for International Students Graduate School of Science and
Engineering, Ehime University Academic Year 2018 (September
Entrance)
写 真 票
Personal Identification Card
2018年9 月入学 愛媛大学大学院理工学研究科
博士後期課程
【外国人留学生特別選抜】 Special Selection for Doctoral
Program
for International Students Graduate School of Science and
Engineering, Ehime University Academic Year 2018 (September
Entrance)
受 験 票
Entrance Test Admission Card
Registration受験番号
No. ※ ………..………..
Registration受験番号
No. ※ ……….……… 志望専攻Major
applied for
………
………
志望専攻Major applied for
………
…… 志望講座Course
applied for
………
………
志望講座Course applied for
………
……
氏 名Full Name ………
………
(Family Name) (Given name/s)
氏 名Full Name ………
………
(Family Name) (Given name/s)
生年月日Date of Birth
…………/……/
……(yyyy/mm/dd) 性別 Sex
男M
・ 女F
生年月日Date of Birth
…………/……/
……(yyyy/mm/dd) 性別 Sex
男M
・ 女F
国 籍Nationality ………
…….
国 籍Nationality ………
……. 写 真 欄Photograph
受験上の注意
Note
面接（インターネットインタビュー）の際には，必ず 携帯してください。
Carry this admission card throughout the selection test.
※ Do not enter text in cells with this mark. ※ Do not enter text in cells with this mark. Attach passport-
sized photo (4cmx3cm) taken within the last 3 months here (front facing, no hat/cap).
出願前３ヶ月以内 に撮影した正面，
（４㎝×３㎝）無帽
Letter of Recommendation To:
The President of Ehime University
Applicant:
Full Name: ________________________ Date of Birth: ________________________ Nationality: ________________________ (Please write recommendation in the box below)
Thank you.
Date: __________________ (year / month / day)
※Recommended by:
Full Name: ______________________________ ______________________ Position held: ____________________________ (Signature) Organization/Institution: ____________________
Address: ________________________________________________________
(This letter of recommendation must be written by the Dean/Principal/Campus Chief or a
high-ranking official of the graduated/graduating university or college.)
Pledge for Arrival in Japan
The Dean
Graduate School of Science and Engineering Ehime University
3 Bunkyo-cho, Matsuyama 790-8577 Japan
I, the undersigned applicant for the Doctoral Program at your Graduate School, submit this written pledge along with other application documents with regard to my arrival in Japan on or before 23 September 2018.
Thank you.
Signature: ……… Applicant’s Full Name: ……… Date: ………
Form#4様式 4
Research Proposal (Research Plan) Applicant’s Full
Name
………
………… Expected Supervisor’s Name: ………
Provisional Research Title
………
………
………
……… Background:
………
………
………
………
………
………
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Methodology and research plan:
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(Note: If the space above is inadequate, you may attach your research proposal on two additional, separate pages (no longer).
