様式第8号
個人事業者 ※ 法人用 と 個人事業者用 あ ま
誓 約 書
私 次 事項 ついて誓約いた ま
また 必要 場合 と ついて岡山県警察本部 照会 と 承諾 ま
記
．次 各号 掲 者 い 者 も該当 ま
(1) 暴力団員等 高梁市暴力団排除条例 成 23 高梁市条例第 35 号 第 2 条 第 3 号 規定 暴力団員等 いう 以下 該当 者
(2) 暴力団 高梁市暴力団排除条例第 2 条第 1 号 規定 暴力団 いう 以下 又 暴力団員等 統制下 あ 者
(3) 暴力団又 暴力団員等と社会的 非難さ べ 関係 てい 者
． 各号 掲 者 経営 実質的 関与さ ていま
成 ９ ○○日
高 梁 市 長 様
申請者
住所又 所在地 〇〇県〇〇市〇〇×× 商号又 称 代表者職・氏 監理 太郎 ㊞ 印
