個人番号 市町村コード 被保険者番号 帳票ID
介護保険 要介護認定・要支援認定申請書 新規・更新・ 分変更
三 原 市 長 様
次のと 申請し す 申請年月日 年 月 日
※申請者 被保険者本人の場合 申請者住所・電話番号 記載不要
〒 電話番号 ( )
〒 電話番号 ( )
性別 元号 生年月日 年齢
前回の状態に比べ
(改善・悪化) し め 本人の 可
席者氏 連絡先 ※連絡 と やすい番号
( ) 本人との関係( )
施設コ (*不明の場合 市 記入)
主治医の氏 医療機関
２号被保険者(40歳から64歳の医療保険加入者)の を記入し く い
当に○
01 筋萎縮性側索硬化症 02 後縦靭帯骨化症 03 骨折を伴う骨粗鬆症 04 多系統委縮症 05 初老期に け 認知症 06 脊髄小脳変性症 07 脊柱管狭窄症 08 早老症
09 糖尿病性神経障害 糖尿病性腎症及び糖尿病性網 症
10 脳血管疾患 11 パ ンソン病関連疾患 12 閉塞性動脈硬化症 13 関節リウマチ 14 慢性閉塞性肺疾患
15 両側の 関節又 股関節に著しい変形を伴う変形性関節症 16 期
34204 021
申 請 者 氏 本人との関係 1.家族( ) 2.代行
申 請 代 行 事 業 者
印
申 請 者 住 所
－
－
住 所
フ リ ※
太 枠 の 中 を 記 入 く
い。 被保険者氏
1男 2女
1明治 2大正 3昭和 本
人
前 回 の 要 介 護 認定結果等
要支援1 要支援2 要介護1 要介護2 要介護3 要介護4 要介護5 効 期 間 年 月 日 から 年 月 日
年 月 日 歳
＊前回の結果を記入 変更申請理由
＊変更申請の時に記入
調査への 席者 の 無
無
( )
住所地・病院 (退院予定日 年 月 日) ・施設 (入所日 年 月 日) ・その他( )
訪 問 調 査 先
＊病院・施設等に入院 入所時や住民票と違う 住所のときに記入
医療保険被保険者証記号番号
特定疾病
介護サ ビス計画 作成等介護保険事業 適切 運営 た 必要 あると 要介護認定 要支援認定 る調査内容 介護認定審査会 る判定結果 意見及び主治医意見書を三原市 地域包括支援センタ 居宅介護支援事業者 居宅サ ビス 事業者 しく 介護保険施設 関係人 主治医意見書を記載した医師又 認定調査 従事した調査員 提示すること 同意しま す
本 人 氏
電話番号
入力確認欄 代 筆 者 氏
住所 本人との関係
主 治 医
医 療 保 険 者
