療養費支給申請書 後期高齢者医療制度に関する申請書等の一覧 安曇野市公式ホームページ

様式第 ₁₁ 号 ₍ 第 ₂₅ 条関係 ₎

後 期 高 齢 者 医 療

療 養 費 支 給 申 請 書 ^受付印

受付日 年 月 日 決定日 年 月 日

保険者番号 ９ ０ ^個人番号

被保険者番号 ^療

養 を 受 け

被保険者氏

公費負担者番号 生年月日 年 月 日

公費受給者番号 入外 割合 割

診療年月 年 月

療養期間

年 月 日

診療日数 日 年 月 日 ま

種 類

傷 病

発病等 年月日

診療を受け 医療機関等 称及び所在地

診療等 従事し 医師等 氏 支給申請をし

理由 ※食事療養 生活療養 評価療養又 選定療養を含む そ 旨も記載し く さい

発病又 負傷

理由 傷病 経緯 ※第 者 行 そ 事実並び 第 者 氏 及び住所も記載し く さい

療 養 要 し 費 用 額 食 事 回 数

審 査 認 定 額 療 養 要 し 費 用 額

一 部 負 担 金 食 事 標 準 負 担 額

支 給 金 額

該当す も ○をつけ く さい 該当す も い場合 内 記載し く さい 網掛け 中 記載不要 す

振 込 先

銀 行 信用金庫 信用組合 協 組合 ( )

本店・支店 本所・支所 ( )

預 金 種 別

普 通 当 座 ( ) 口座番号等

左詰 記載し さい

口座 義人 (カタカナ)

口座 義人 カタカナ 段 左詰 記入し く さい 濁 ・半濁 1字 し 姓 間 1字あけ く さい

記 療養 要し 費用 関す 証拠書類を添え 申請します

年 月 日

長野県後期高齢者医療広域連合長あ

申 請 者 住 所

(被保険者) _{氏 印}

連絡先

市町村 処理欄

受 付

入 力