様式第 2 号 第 6 条関係 外広告物許可申請書
表
外広告物許可申請書 新規 更新
日 西条市長 様
住 所
申請者 氏 名 法人 あつ そ ◯印 名称及び 表者 氏名
電 －
表 示 又 設 置 場 所 市
郡 町 番地
規 制 地 域 区 分 条例第 5 条第 1 項第 号 規定す 地域 条例第 6 条第 1 項 規定す 地域
種 類
数
自家用 道標 案内図板 照明装置 無
表 示 面 積 等
縦 ｍ 横 ｍ 高さ ｍ 合計表示面積 ㎡
地盤面 端ま 高さ ｍ 1 壁面 利用割合
地盤面 端ま 高さ ｍ 地盤面 設置個所ま 高さ
対す 広告物 高さ 割合
脚部 長さ ｍ 建築物 出幅 ｍ 道路境界 出幅 ｍ
表示又 設置 期間 日 日ま
新 管 理 者
住 所
電 － 氏 名
資 格 □ 外広告士 □職業訓練指導員免許所持者 □ 能検定合格者 □職業訓練修了者
□建築士 □電気工事士 □電気主任 術者
工事施行者
住 所 氏 名
着工予定 日 日 完了予定 日 日
法 許可又
出
要 法 名 許可 出 日 番号 日 第 号 否 法 名 許可 出 日 番号 日 第 号
前回許可 日及び許
可番号 日 第 号 外広告業 登録
日及び登録番号
申 請 者 日 第 号
新 管 理 者 日 第 号
工事施行者 日 第 号
※ 許 可 通 知 欄
記 申請 次 許可す
西条市長
□
印 許可 日 日許可番号 第 号
許可期間 日 日ま
許 可 手 数 料 西条市手数料条例 当
許可 条件
裏
付近見取図
N
土地 直接設置す 広告塔及び広告板 広告ア チを除く 立広告物 いう 場合 次
欄 記入す 1 道路又 鉄
道 等 距離
○ 高速自動車国道又 自動車専用道路 名称
○ 知事 指定した道路又 鉄道等 名称
○ 記 外 道路 名称
m m m
2 最寄 立広告物 距離 m
広告旗 場合 次 欄 記入す
1 付近 道路 距離 ｍ
2 広告旗 距離 ｍ
注 1 不要 文字 抹消す
2 申請者 個人 場合 あつ 記名押印 え 署名す 3 □ あ 欄 当す も レ印を付
4 新管理者 欄 新た 管理者を置 又 管理者を変更し う す 場合 記入す
5 外広告士 愛媛県 外広告物条例(昭和 39 愛媛県条例第 50 号)第 39 条第 1 項第 1 号 掲 者をい う
6 外広告業 登録 日及び登録番号 欄 申請者 新た 置 管理者又 工事施行者 ゛ 外広告業
者 あ 場合 記入す 7 ※印 欄 記入し い
8 次 掲 書類及び図面を添付す
(1) 新規 許可 あつ 形状 寸法 材料 構造 意匠 色彩等 関す 様書及び図面 更新 許可 あつ カラ 写真及び 外広告物安全点検結果報告書(別紙)
(2) 広告物等を表示し 又 設置す 場所又 物件 人 所 又 管理 属す 場合 あつ 当 場所又 物 件 所 者又 管理者 諾書又 使用許可書 写し
(3) 新た 管理者を置 又 管理者を変更し う す 場合 あつ 新た 置 管理者 愛媛県 外広告物 条例 一部を改正す 条例( 成 28 愛媛県条例第 26 号) 改正後 愛媛県 外広告物条例第 12 条第 3 項
規定 当す 者 あ あつ を証す 書類 写し
