記載例 高度管理医療機器等販売業・貸与業許可更新申請書 | いわき市役所

＜高度管理医療機器等販売業・貸与業許可更新申請書 例示＞

様式第九十 第百七十八条関係

販売業

高度管理医療機器等 許可更新申請書 貸与業

上記 よ 高度管理医療機器等 販売業・貸与業 許可 更新を申請し す

成○○ ○ ○日 住 所 ^法人事業所^あっ所在地^主

氏 名 ^法人称及び代表者^あっ 氏名^名

いわ 市長 殿

許 可 番 号 及 び 日 第○○○号 成○○ ○○ ○○日

営 業 所 名 称 福島医療機器株式会社 いわ 営業所

営 業 所 所 在 地 いわ 市 ○○○○○○

営 業 所 構 造 設 備 概 要 許可申請書 お

兼 営 事 業 種 類 変

更 内 容

変更事項 _{変更前 変更後}

申 請 書 法 人 に あ っ

そ 業 務 を 行 う 役 員 を 含

欠 格 条 項

(1)法第 75 条第 1 項 規定に 許可を

消さ たこ 。 ^{全員 し}

(2)法第 75 条 2第 1 項 規定に 登

録を 消さ たこ ^{全員 し}

(3)禁錮 上 刑に処せ たこ 。 全員 し

(4)薬事に関す 法 政 定

又 こ に基 く処分に違反した

こ 。

全員 し

(5)後見開始 審判を け い こ 。 全員 し

備 考

［医療機器販売業・賃貸業 種類］

・高度 ・コンタクト

代表取 締役印

代表取 締役印

許可 日 効期限

始め 日付を記載し す

捨 印 許可証 お 記載

医薬品 医療機器等法上 兼業 記載

例）薬局 卸売販売業 医療機器修理業

該当 け ば し 記入

変更事項 あ ば 変更内容を

記 載 上 更 新 申 請 別

変更届書 を提出

け ば し 記載

該当 け ば し 記入

法人 業務を行う役員 複数 場合

全員 し 記入

該当す 種類 ○印を付け

法人 → 登記上 氏名・住所を記載

個人 → 個人 氏名・住所を記載

法人 → 代表取締役印(登記印)

個人 → 個人印

許可申請書 お

○ ○ ○日変更届 お

記載