児童票 及び 緊急時連絡カード
小
こ
もルーム
ふり 児童氏
性別 生 月日 成 月 日
男
所 属
小 学 校
女 新 組 住 所 四街道市 電話
緊急時 連絡先
優先順位 連絡先 続柄等 電話番号
家 族 構 成
保 護 者
父
ふり
才
母
ふり
( 才)
勤務先
称:
電話:
勤務先
称:
電話: 上記以外
居家族
才 続柄 才 続柄
才 続柄 才 続柄
才 続柄 才 続柄
送迎者
※送迎者氏名 可能性 あ べ 方を必 書 下 い
氏 続柄( ) 氏 続柄( ) 氏 続柄( ) 氏 続柄( ) り付け医又
希望 医療機関
称 電話 称 電話
加入
保険 種類
国保 社保
そ 他
保険者番号
記号 番号
食物ア ギ あ ま ？
☑あ 方 そ 種類 発作時 症状を記入 下 い )
□ □あ 詳細 症状：
1
健康 発達 発育 育ち 性格 く 等 気 あ ま ？□
□あ 詳細：
2
事柄 相談や医療機関を利用 た あ ま ？□
□あ 詳細：
3
☑あ 記入 方 下欄 あ め ム 伝え たい やそ 他不安 等記入 下 い(書 い場合 裏面又 別紙 記入下 い )
