下記の介護給付費について 過誤を申し立てます 成 月 日 被保険者番号
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介護給付費過誤申立書
事業所番号 あて先 玉 村 町 長
成 成 成
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申立事由 コード
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※介護給付費明細書 再提出用の写し 等 過誤申立理由 分 るものの添付を 願いします
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申 立 事 由 事業者名
電話番号
被保険者氏名
サービス提供 月
介護給付費過誤申立書 介護保険各種申請書 玉村町公式ホームページ
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