第５号様式（第５条）
工 事取り やめ 届
年 月 日
府中市 長
又 は
建築主 事
建築主等 住 所
氏 名
㊞
法人にあっては、その事務所の 所在地、名称及び代表者の氏名
次の工事を取りやめたいので、府中市建築基準法施行細則第５条の規定によ
り、関係図書を添えて届け出ます。
１
確認・許可・認定
の年月日・番号
年 月 日 確認 第 号
年 月 日 許可 第 号
年 月 日 認定 第 号
２ 敷地の地名・地 番
３ 建築物等の用 途
４ 取りやめの内 容
確
認
許
可
認
定
面 積
取りやめ面 積
建築面 積
㎡
㎡
㎡
㎡
㎡
㎡
㎡
㎡
延べ面 積
㎡
㎡
㎡
㎡
㎡
㎡
㎡
㎡
５ 取りやめの理 由
※
受
付
欄
注意 １ 建築基準法第７条の６第１項第２号の規定による認定申請に係る工事取りやめの場 合は、建築主事宛てに提出してください。
を除く。）に係る工事取りやめの場合は府中市長あてに、確認申請に係る工事取り やめの場合は建築主事宛てに提出してください。
３ 建築主等の欄は、建築物にあっては建築主、建築設備にあっては設置者、工作物に あっては築造主を記入してください。
４ ※印のある欄は、記入しないでください。
