様式第 号 第 条関係
変 更 届 出 書
年 月 日
観音寺市長
所在地
申請者 名 称 ○印 代表者職氏名
次の 指 を受け 内容を変更しまし の 観音寺市介護予防 日常生活支援総合事
業に け 指 事業所の指 等に関す 要綱第 条の規 に基 届け出ます
介護保険事業所番号
指 内容を変更し 事業所 施設
名称
所在地
サ ビスの種類
変 更 あ っ 事 項 変 更 の 内 容
申請者の名称
変更前
事業所 施設 の名称
事業所 施設 の所在地
主 事務所の所在地
代表者の職名 氏名及び住所
款 寄附行為等及びその登録事項証明書
等 当該事業に関す ものに限
事業所 施設 の建物の構造 専用区画等
変更後
事業所 施設 の管理者の氏名及び住所
運営規程
10 サ ビス費の請求に関す 事項
11 役員の氏名及び住所
12 その他の事項
変 更 年 月 日 年 月 日
