様式第5号（第8条関係）
（届出先） 年 月 日 佐 久 市 長
（申請者） 住 所
ふりがな
氏 名 印
電 話 （ ） 排水設備等の工事が完了したので次のとおり届け出ます。
年 月 日 第 号 年 月 日
円
年 月 日 午前・午後 時
印
（注） １ この届出書は、工事が完了した日から５日以内に提出してください。
２ この届出書には、設計書、見取図、平面図、縦断図及び構造図を添付してください。
※ 次の欄は記入しないこと。 年 月 日 年 月 日 手直し等指示事項 年 月 日 年 月 日
調査員氏名 印
（佐久市生活排水処理施設の場合） 経由
管理組合長 印
排
水
設
備
等
工
事
完
了
届
検 査 年 月 日 手 直 し 指 示 年 月 日
手 直 し 検 査 年 月 日 手 直 し 改 修 期 限 代 表 者 氏 名
備 考
指 定 工 事 店 名
責 任 技 術 者
印
登 録 番 号
氏 名
所 在 地 指 定 番 号 電 話 番 号 指 定 工 事 店 名 工 事 確 認 年 月 日 ・番 号
