日
容 い 実 あ 証明い
2
3 28 4 1 日 ～ 日
4
5
時間 分
23 日
8 時 30 分 ～ 16 時 15 分 60 分 8 時 30 分 ～ 12 時 30 分 0 分
時 分 ～ 時 分 分
時間 日
8
9
日 日 日 11
12 日 日
29 4 1 日 30 5 14 日
14 日
30 5 15日 36 3 31日
16
保護者 方へ
本証明書 証明日 以 提出く い
保育 必要 由 認 け 場合 あ 実働時間 時間 日あ 時間 週日以 日以 あ 必要
あ 実働時間 時間以 時間以 あ ば休憩通勤時間 加味 標準時間認 未満 短時間認
あ 勤務日数
そ
備考欄
復職 日
1
あ 実働時間 149 45
19 総支給額
賞 交通費含
201,000
成 ～
成 ～
就労実績
最近 勤務状
況
成
23 総支給額
賞 交通費含
10
120
28 9
13
15 育児短時間 得
得 実働時間
通勤時間往復 40 分日
時間
裏面 注意 く 読 入 願い
所沢市長
7
勤務状況 判断 書類 添付
ト表 ケ ュ 表等
自営業 確認書類
い 添付
就労時間
あ 実働時
間 日あ 実働
時間
固 場合
6
～ 勤務日数
給含
541,230
勤務日数 給含
23
28
産前 産 休業 得
総支給額
賞 交通費含
勤務等
証明書
保育施設入所申請
け
労働
勤務
容
確認
成
就労者 関 項
就労状態等 関 項
25
生 日 61 7 日生
No. 項目 入欄
所沢△△△会社
保育
郎
所沢市○○町○○番地○○
00-1111-2222
00-1111-3333
雇用 形態
ふ
所沢 花代
土曜日 勤務
11
育児休業 得
成 成 就労時間
変則就労 場合
直近 均
土曜
入園 次第 入園 復職 了承
あ 勤務日数
休憩 休憩
28 10
日曜祭日 日
245,564
勤務日数 給含
給 各種手当 除く 240,000
児童 生 日 日 在園施設
※保護者 入欄⇒
支給認 現況申請書 時 提出
場合 入 要
わ
就労者氏
勤務先住所 所沢市□□町□□番地××
休憩
雇用 予 期間
成 30 1 1
入者
保育
郎
入者連絡先
電 番号
所在地 代表者
業所 証明日
月 火
水 木 土 日 祝祭日
㊞
昭和 平成
昭和 平成
常勤 自営 ト アル イト 在宅勤務
月間 週間
取得中 取得予定
取得中 取得予定
取得中 取得予定
月給 日給 時給 歩合給
派遣 契約社員
単身赴任
有 無
商業登記簿謄本 確定申告書 第一表と収支内訳書又は決算書 委託契約書 営業許可書 開業届
②
昭和 平成 無期
証明者 証明 日付
入く い
見本
雇用契約 結 い 業所
入く い
実際 勤務先 支社や派遣先
場合 勤務先住所 実際
勤務先 入く い
社印 会社 証明印
日 実働時間6.75h×日数21日＝141.75h 土曜 実働時間 4h×日数2日＝8h 141.75 8＝149.75
手当等 含 総支給額(賞 や交通費 ボ ナ
含 ) 入 く い
勤務実績 い場合 勤務開始予 含
空欄 結構
産前 産 休業 育児休業中 場合 休業
入 前 勤務状況 入 く い
必須 裏面参照
変則就労 場合
間 週間 就労時間や あ 勤務日数 い い
い場合 直近最大 均残業 休憩除く 入く い
間休日 決 い 場合 勤務日数 次 う 算出
例 間休日110日 場合 (365日－110日)÷12 ＝21.25日
就労者 生 日 ： 本人 特 必要 入 願い
単身赴任 無 ： 利用調整 加点 由 当 場合 そ 旨 入く い
あ 勤務日数 ： 保育必要性 認 及 利用調整 加点 由 使用 入 願い
日あ 休憩時間 ： 実働時間 把握 必要 入 願い
土曜勤務 無 ： 土曜日 保育園 利用 必要 あ 把握 必要 入 願い
給 各 勤務日数及 総支給額 分 ： 勤務 実態把握 必要 入 願い 総支給額 賞 交通費等手当 含
通勤時間 往復 ： 保育必要量 認 必要 自宅 勤務先住所へ 往復通勤時間 入 願い
育児短時間 得 無 ： 保育必要量 認 必要 得 実働時間 入 願い
入項目
い
注意
項
雇用契約 労働契約 就業規則 法 等 基 く 容 入く い
人 担当 方以外 勤務条件 把握 証明 立場 方 あ ば 入い け
勤務先住所 複数あ 場合 あ 総就労時間 半分以 勤務 い 住所 入く い
証明書 載 容 い 入者様 確認 い く場合 あ
就労形態
入方法
○
自営業
営
い
場合
個人事業者の場合
必要書類 勤務等の証明書 ＋ 勤務表 フト表 ケ ュール ＋ 自営業 営 い こ わ 書類
個人 業者 場合 当 ン 請負 農業 営 い 場合等 含
給 所得者 出来高払 給 含 個人 業者 あ い 給 支払元 証明 け く い
勤務者本人以外 勤務時間 把握 方 い ばそ 方 い け ば本人 勤務等 証明書 入 く い
ｅｘ 内職の場合
自営業 営 い 場合 様 入 い 自営業 営 い わ 書類 代わ 委 契約 証明 添付
く い
委 契約 証明 業者 本人 委 い 委 容 わ 書類 様式 問い コ 可
○
派遣先
の勤務の場合
必要書類 勤務等の証明書
派遣登録 派遣先 勤務 場合 当
派遣元 勤務条件 把握 い 場合 派遣元 明 場合 派遣先 責任者 方 入 く い
○
月あた
の実働時間
１日あた
の実働時間のいず
不定の場合
必要書類 勤務等の証明書 ＋ 勤務表 フト表 ケ ュール
パ ト等 ト制勤務や ック タイム制 勤務 場合等 当
直近 間 勤務日数 実働時間 均 就労時間 変則就労 場合 入 願い
勤務等 証明書 加え 勤務表 ト表 ケ ュ 必要 用意 願い
勤務表 ト表 ケ ュ あ 勤務日数 日あ 勤務時間 休憩時間 わ 書類 様式
問い
入 方 明 点 あ 所沢市役所保育幼稚園課 尋 く い 〒
-所沢市役所 未来部保育幼稚園課
Ｔ Ｌ： -
-就労実績 育児休業中等 勤務実績 い場合 勤務実績 あ 直近 載 願い
例昨 現在 産休 育休中 勤務実績 い場合→昨 勤務実績 あ 期間 状況 入く い
例先 勤務開始 勤務実績 い場合→ 満 い場合 勤務実績 あ 分 け 構い
未満 場合 空白 可
育児短時間 得 け 育児短時間 育児介護休業法第 条 け 短時間勤務制度 所 労働時間 短縮措置等
勤務表 ト表 ケ ュ あ 勤務日数 日あ 勤務時間 休憩時間 わ 書類 様式
自営業 営 い わ 書類 商業登 簿謄本 確 申告書 第 表+収支 訳書又 決算書 委 契約書
問い
営業許可書 開業届 い コ 可
就労時間及 就労時間 変則就労 場合 所 労働時間残業 休憩 通勤時間 含 い時間 入く い
所沢市
追加項目
本紙以外
利用
場合
追加項目
備考欄
追
く
い
ＡＸ： -
-就労時間 い あ 勤務日数 日あ 実働時間 乗 結果 載 あ 実働時間
少 い場合 乗 結果 あ 実働時間 見
本証明書 本人 求 あ 場合 入園希望 日 状況 入 願い
入園希望 日時点 本証明書 容 実態 異 本証明書 基 い 行わ 決 無効 場合 あ
埼玉県所沢市並木 目 番地
