東御市長
特記事項
評価実施機関名
評価実施機関名 評価実施機関名
評価実施機関名
[ 成 6 ４月 様式２]
特定個人情報保護評価書 基礎項目評価書
特定個人情報保護評価書 基礎項目評価書
特定個人情報保護評価書 基礎項目評価書
特定個人情報保護評価書 基礎項目評価書
評価書番号
評価書番号
評価書番号
評価書番号 評価書名 評価書名 評価書名 評価書名
個人 プ イバシー等 権利利益 保護 宣言
個人 個人 プ イバシー等 プ イバシー等 権利利益 権利利益 保護 保護 宣言 宣言
個人 プ イバシー等 権利利益 保護 宣言
公表日
公表日 公表日
公表日
成 8 4月 日
後期高齢者医療給付 関 事務
東御市 後期高齢者医療給付 関 事務 け 特定個人情報ファイ
取扱い あた 特定個人情報ファイ 取扱い 個人 プ イバ
シー等 権利利益 影響 及ぼ いこ 認識 特定個人情報
漏えいそ 他 事態 発生させ スク 軽減させ た 適切 措置
講 っ 個人 プ イバシー等 権利利益 保護 取 組 い こ
宣言
被保険者台帳ファイル
番号法第 条第 項 表第一 項
行政手続 け 特 個人を識 す ため 番号 利用等 関す 法 表第一 主務省 め 務を め 命 第 条
関連情報
関連情報
関連情報
関連情報
．特 個人情報ファイルを 扱う 務 ．特 ．特 個人情報ファイルを個人情報ファイルを 扱う扱う 務務 ．特 個人情報ファイルを 扱う 務
務 名称
システム 名称 務 概要
高齢者 療 関す 法 及び長 県 期高齢者 療広域連合規約等 基 被保険者 資格管 理 療給付 関す 申請及び届出 付 被保険者証及び減額認 証発行等 務を行う 特 個人情報ファイル 場合 使用す
申請書や届出 関す 確認 資格及び負担 分 情報確認 期高齢者 療給付 関す 務
期高齢者 療システム 団体内統合 名システム 中間サ バ ．特 個人情報ファイル名
．特 ．特 個人情報ファイル名個人情報ファイル名 ．特 個人情報ファイル名
部署 所属長
) 実施す ．個人番号 利用
．個人番号 ．個人番号 利用利用 ．個人番号 利用
．情報提供ネットワ クシステム 情報連携 ．情報提供ネットワ クシステム ．情報提供ネットワ クシステム 情報連携情報連携 ．情報提供ネットワ クシステム 情報連携 法 根拠
実施 無
＜選択肢＞
) 未
[ 実施す ] ) 実施し い
．特 個人情報ファイル 扱い 関す 問合せ ．特 ．特 個人情報ファイル個人情報ファイル 扱い 関す 問合せ扱い 関す 問合せ ．特 個人情報ファイル 扱い 関す 問合せ 連絡先
．評価実施機関 け 担当部署 ．評価実施機関 ．評価実施機関 け 担当部署け 担当部署 ．評価実施機関 け 担当部署
番号法第 条第 号 表第
表第 け 情報提供 根拠 ： 項 表第 け 情報照会 根拠 ： 項
．特 個人情報 開示 訂 利用停 請求 ．特 ．特 個人情報個人情報 開示 訂開示 訂 利用停利用停 請求請求 ．特 個人情報 開示 訂 利用停 請求 請求先
法 根拠
市民生活部市民課 市民課長 中條 万 子 ．他 評価実施機関
．他 ．他 評価実施機関評価実施機関 ．他 評価実施機関
し
東御市市民生活部市民課 長 県東御市県 番地 表
東御市市民生活部市民課 長 県東御市県 番地 表
評価対象 務 対象人数 何人
し い値 断項目
し い値 断項目
し い値 断項目
し い値 断項目
成 日 時点 [
．対象人数 ．対象人数 ．対象人数 ．対象人数
) 万人 万人未満 ) 万人
＜選択肢＞
) 人 万人未満 ) 万人 万人未満 ) 人未満 任意実施 ]
万人 万人未満
． 扱者数 ． ． 扱者数扱者数 ． 扱者数
い 時点 計数
[ ] ) 人 ) 人未満
し い値 断結果 し い値 し い値 断結果断結果 し い値 断結果
し い値 断結果
し い値 断結果
し い値 断結果
し い値 断結果
基礎項目評価 実施 義務付け
基礎項目評価 実施 義務付け
基礎項目評価 実施 義務付け
基礎項目評価 実施 義務付け
い 時点 計数 ． 大 故
． ． 大大 故故 ． 大 故
過去 内 評価実施機関 い 特 個人 情報 関す 大 故 発生した
[ ] ＜選択肢＞) 発生あ ) 発生 し 成 日 時点
特 個人情報ファイル 扱者数 人 ＜選択肢＞
発生 し 人未満
成 月 日Ⅰ- -②所属長 市民課長 坂井 美嗣 市民課長 中條 万里子 事後
変更箇所
変更箇所 変更箇所
変更箇所
変更日 変更日変更日
変更日 項目項目項目項目 変更前の記載変更前の記載変更前の記載変更前の記載 変更後の記載変更後の記載変更後の記載変更後の記載 提出時期提出時期提出時期提出時期 提出時期に係る説明提出時期に係る説明提出時期に係る説明提出時期に係る説明
成 月 日Ⅰ- -②所属長 市民課長 塚田 篤 市民課長 坂井 美嗣 事後
