様式第１号（第２条関係）
案内広告物等表示（設置、改造）許可申請書
年 月 日
（申請先）東御市長
住 所 電話番号 氏 名 印
法人にあっては、主たる事務所の所在地
及び名称並びに代表者の氏名 次のとおり広告物等を表示（設置、改造）することを許可してください。
表 示 ・ 設 置 場 所
禁 止 地 域 の 区 分
住居専用地 域 （条例第４条第１項第１号） 風 致 地 区 （条例第４条第１項第２号） 道路等接続地域 （条例第４条第１項第３号）
広告物等の規模・ 色彩等
表 示 面 積 最 大 の 面 １ 面 m２
合 計 m２
地上からの高さ m 地 色 の 彩 度
下 端 の 高 さ m
道 路 上 の 出 幅 m
反 射 光 の あ る 素 材 の 有 無 有 無 動 光 ・ 点 滅 照 明 ・ ネ オ ン 等 の 有 無 有 無 案 内 地 点 又 は 施 設 数
個 数
表 示 ・ 設 置 期 間 年 月 日から 年 月 日まで 管 理 者 又
は 管 理 予
住所
氏名 電 話 番 号
工 事 施 工 者
住所
氏名 電 話 番 号
工 事 完 了 予 定 日 年 月 日 許可手数料
（NO ） 円
（備考） 下端の高さ及び道路上の出幅欄は、袖看板の場合のみ記入してください。
（裏面をご覧下さい）
（添 付 書 類）
はり紙又ははり札以外の広告物等に係る申請の場合
１ 形状、寸法、材料、構造、意匠、色彩その他表示の方法の仕様書及び図面 ２ 表示し、設置し、又は改造しようとする場所の付近の見取図
はり紙又ははり札に係る申請の場合 はり紙又ははり札の現物又は見本
