全文
（あて先）成田市長
□住家 □ 非住家 □その他（ ）
提出先 提出理由
上記事実に相違ないことを証明願います。
平成 年 月 日
免許証 本人確認欄 保険証
その他（ ） 裏面の注意事項を守ること。
計 通
提出理由 通
受 付 欄
□ 課 長 主 任受 付
□
□
備考
決
裁
年 月 日
申請者 住 所
及び
通 通 電 話
り 災 年 月 日 り 災 原 因 り 災 場 所 り 災 種 別
り 災 状 況
証明書提出先
整理番号 号
下記の場合は，り災証明を発行できない場合があります。
３ り災者が法人等の場合で，当該法人等に所属している証（社員証等）をお持ちでない 場合。
４ り災証明書の提出先及び提出理由が判明しない場合。
１ 申請者の本人確認できる証（運転免許証等）をお持ちでない場合。
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更新 新許 許可 可申 申請 請書 書及 及び び 優 優良 良認 認定 定申 申請 請書 書提 提出
