食事療養差額支給申請書 後期高齢者医療制度に関する申請書等の一覧 安曇野市公式ホームページ

様式第 ₁₀ 号 ₍ 第 ₂₂ 条 第 ₂₃ 条関係 ₎

後 期 高 齢 者 療

食 事 ・ 生 活 療 養 差 額 支 給 申 請 書

決定日 年 月 日

保険者番号 _{９ ０ 個人番号}

被保険者番号

療 養 を 受 け

被保険者氏 公費負担者番号

公費受給者番号 生年月日 年 月 日

減額認定証 容を記載し く さい

交 付 分 適 用 年 月 日 年 月 日

交 付 年 月 日 年 月 日 長 期 該 当 年 月 日 年 月 日

診療を受け 療機関等 所在地

診療を受け 療機関等

入院日数 年 月 日 年 月 日 ま 日間 回

入院 際し 受け 食事・生活療養 対し支払 額 標準負担額

減額認定証 交付申請又 提出 理由

第 者 行 そ 事実並び 第 者 氏 及び住所も記入し く さい

差 額 支 給

イ － × 回 ＝ ロ － × 回 ＝ ハ － × 回 ＝ － × 回 ＝ ホ 却 理由：

合 計

―

^{該当す も ○を け く さい 該当す も い場合 記載し く さい 網掛け 中 記載不要 す}

振 込 先

銀 行 信用金庫 信用組合 協 組合 ( )

本店・支店 本所・支所 ( )

預 金 種 別

普 通 当 座 ( ) 口座番号等

左詰 記載し さい

口座 義人 (カタカ )

口座 義人 カタカ 段 左詰 記入し く さい 濁 ・半濁 1字 し 姓 間 1字あけ く さい

記 食事・生活療養 減額 認定 関す 証拠書類を添え 申請します

年 月 日

長野県後期高齢者 療広域連合長あ

申 請 者 住 所

(被保険者) _{氏 印}

連絡先

市町村 処理欄

受 付

入 力