様式第5 号(第 6 条関係)
排水設備等工事完了届
平成 年 月 日
三 原 市 長 様
申 請 者 住 所
氏 名
㊞
電話番号 ( ) -
次のとおり排水設備等の工事が完了したので,届け出ます。
届 出 区 分 排水設備 ・ 除外施設 新 設 ・ 変 更 ・ 廃 止
設 置 場 所 三原市大和町
使 用 者 平成 年 月 日 計画確認番号 号
完 了 予 定 年 月 日 平成 年 月 日
検 査 希 望 年 月 日 平成 年 月 日
指 定 工 事 店
住 所
名 称 及 び
代 表 者
責 任 技 術 者 氏 名