F.K.28.03.22 PUR0078AS-2
給与支払報告・特別徴収にかかる給与所得者異動届出書
◎異動があった場合は、すみやかに提出してください。
※平成29年1月1日以降に給与の支払を受けなくなった者が対象となる場合に、こちらの届出書をお使いください。
平成 年 月 日
浦安市長 宛
フリガナ 個人番号 氏 名
1月1日現在の住所 現 住 所
A 一括徴収 (勤務先で徴収) B 普通徴収
住所誤報の場合は記入してください
新特別徴収義務者
フリガナ
所 在 地
名 称
特別徴収指定番号
(既に本年度特別徴収実績がある場合、納入書は送付しませんので金額を訂正して使用してください。)
納入書 必要 ・ 不要
浦安市での登録番号: 新規
月割額 円を〈 〉月分( 月 日の納期限)から納入
印
電話番号・担当者
死亡退職の場合は記入してください
誤)住所
住所 相続人代表
氏名 続柄
正)住所 → 1月1日現在の住所に記載してください
(異動者が納付) C 特別徴収継続 (新勤務先で徴収)
本人宛に通知しますので、1月1日現在の住所から 異動があれば、現住所も必ずご記入ください。
既に本年度特別徴収実績がある場合、納入書は送付しませんので、
納入書の金額を訂正して使用してください。
一括徴収した税額は〈 〉月分で納入する
納入者の負担を軽減する為、1月1日∼4月30日 までに退職等により徴収出来なくなった残税額を一括 徴収する事が義務づけられています。(地方税法第321 条の5第2項)
尚、6月1日∼12月31日までの退職についても、 出来る限り一括徴収されるようお願いします。
( 月 日の納期限)
所 在 地
〒〒
印
処理年度
担当者
・退職
・転勤
・休職
・死亡退職
・会社解散
・住所誤報
・その他
係・氏名
電話番号
異 動 事 由 1月1日以降退職時までの
給 与 支 払 額
控 除 社 会 保 険 料 額
円
円 円
未徴収額の徴収方法をA・B・Cから選択してくだ
さい。記載漏れがないようお願いします。
円
円
特別徴収義務者指定番号
平成 年度
年度(市処理欄)
年度(市処理欄) 確認(市処理欄)
平成 年度
名 称
代表者の職氏名印
法人番号または
個人番号(個人事業主の場合)
法人番号または 個人番号(個人事業主の場合)
給 与 所 得 者 ( 異 動 者 )
特別徴収税額(年税額)