会員申込書兼ポイントカード申請書 つくば市 | つくば環境スタイルサポーターズ

様式第１号

_{平成   年   月   日}

□ 事業所会員

  下記のとおり，サポーターズ事業所会員への入会を申請します。

□ 個人会員

  下記のとおり，サポーターズ個人会員への入会を申請します。

下記の必要事項にご記入の上，お申込みください。

※ここに記された情報は，サポーターズ会員登録・サポーターズニュースをお送りする以外には使用いたしません。

入会に同意します。    保護者氏名

会員申込書兼ポイントカード申請書

※太枠の中のみ記入してください。

住 所

ふりがな

ふりがな ふりがな

ふりがな

氏 名

入会手続 代表者氏名

年 月 日 性 別

〒

〒

T・S・H   年   月   日

電話番号

電話番号

携帯番号

Fax番号

カード 種類 E-mail

番号

オリジナル ・ Suica ・ PASMO

会員No.

男       女

※太枠の中のみ記入してください。

E-mail

所属

受領確認署名

平成   年   月   日 事業所名

所在地

※カードについて（ご注意ください！）

 貯まったポイントの有効期限は，ポイントの最終使用日から2年経過後の3月末までです。  Suica，PASMOの再発行やカード交換等をされた場合は，事務局までご連絡ください。

※15歳以下の方は保護者の同意が必要となります。

□ 保護者の同意

㊞

（Suica・PASMOに設定しました） カードを受領しました。

入会のみでポイントカードが必要ない場合は，下記 にチェックを入れてください。