（あて先）成田市長
成田市花崎町７６０ 成田 太郎
20-1111 平成２３年 ３月 １１日
東北地方太平洋沖地震 成田市花崎町７６０
□住家 □ 非住家 □その他（ ）
屋根瓦破損
提出先 提出理由
○○共済 見舞金請求
上記事実に相違ないことを証明願います。
免許証 本人確認欄 保険証
その他（ ） 裏面の注意事項を守ること。
平成23年3月28日
通 1 1
提出理由 通
受 付 欄
□ 課 長 主 任受 付
□
□
備考
り 災 種 別
り 災 状 況
証明書提出先 計
氏 名 印
決
裁
り
災
証
明
交
付
申
請
書
平成 ２３年３月２８日
申請者 住 所
及び
通 通 電 話
り 災 年 月 日 り 災 原 因 り 災 場 所
り災証明交付申請書記載例
下記の場合は，り災証明を発行できない場合があります。
３ り災者が法人等の場合で，当該法人等に所属している証（社員証等）をお持ちでない 場合。
４ り災証明書の提出先及び提出理由が判明しない場合。
１ 申請者の本人確認できる証（運転免許証等）をお持ちでない場合。
２ 申請者がり災者本人以外で，り災者の委任状をお持ちでない場合。
