つ く ば 市 市 民 研 修 セ ン タ ー
指 定 管 理 者 募 集 要 項
平 成 29年 ７ 月
目
次
１ 指 定 管 理 者 導 入 の 趣 旨 １
２ 管 理 運 営 の 基 本 方 針 １
３ 施 設 の 概 要 １
４ 指 定 管 理 者 が 行 う 業 務 １
５ 管 理 の 基 準 ２
６ 指 定 管 理 者 と 市 に お け る 責 任 分 担 ４
７ 指 定 管 理 者 の 指 定 期 間 ４
８ 利 用 料 金 収 入 ４
９ 指 定 管 理 者 業 務 に 係 る 経 費 ４
10 応 募 者 の 資 格 要 件 ５
11 申 請 書 類 ６
12 ス ケ ジ ュ ー ル ８
13 応 募 の 手 続 ８
14 指 定 管 理 者 の 指 定 手 順 ９
15 指 定 管 理 者 指 定 後 の 手 続 等 10
16 指 定 管 理 者 の 指 定 取 消 し 等 の 措 置 に つ い て 11
17 指 定 管 理 者 業 務 の 引 継 ぎ に つ い て 12
つ く ば 市 市 民 研 修 セ ン タ ー 指 定 管 理 者 募 集 要 項
１ 指 定 管 理 者 導 入 の 趣 旨
つ く ば 市 で は ， つ く ば 市 市 民 研 修 セ ン タ ー の 管 理 を 効 果 的 か つ 効 率 的 に 行 う た め ， 地 方 自 治 法 （ 昭 和 22 年 法 律 第 6 7号 ） 第 244条 の ２ 第 ３ 項 及 び つ く ば 市 市 民 研 修 セ ン タ ー 条 例 （ 平 成 1 2 年 つ く ば 市 条 例 第 4 1 号 。 以 下 「 条 例 」 と い う 。） 第 1 4 条 第 １ 項 に 規 定 す る 施 設 の 管 理 運 営 に 関 す る 業 務 を 行 う 指 定 管 理 者 を 募 集 し ま す 。
２ 管 理 運 営 の 基 本 方 針
つ く ば 市 市 民 研 修 セ ン タ ー は ， 市 民 及 び 市 内 の 企 業 に 勤 務 す る 者 に 生 涯 学 習 の 機 会 を 提 供 し ， も っ て 教 育 の 振 興 及 び 文 化 の 向 上 に 寄 与 し ま す 。
高 齢 者 の 相 互 交 流 の 促 進 を 図 る こ と に よ り ， 福 祉 の 増 進 に 寄 与 し ま す 。
３ 施 設 の 概 要
(１ ) 名 称 つ く ば 市 市 民 研 修 セ ン タ ー (２ ) 所 在 地 つ く ば 市 北 条 1477番 地 １ (３ ) 施 設 の 設 置 目 的
市 民 及 び 市 内 の 企 業 に 勤 務 す る 者 に 生 涯 学 習 の 機 会 を 提 供 し ， も っ て 教 育 の 振 興 及 び 文 化 の 向 上 に 寄 与 す る 。
(４ ) 設 置 日 平 成 12年 ４ 月 １ 日
(５ ) 施 設 根 拠 （ 条 例 名 ） つ く ば 市 市 民 研 修 セ ン タ ー 条 例 (６ ) 施 設 の 概 要 等
① 敷 地
面 積 1,609.70㎡ ② 施 設
ア 構 造 木 造 平 屋 建 て （ 数 寄 屋 風 造 り ）
イ 施 設 概 要 第 １ 研 修 室 （ 多 目 的 ホ ー ル ）， 第 ２ 研 修 室 （ 会 議 室 ）， 第 ３ 研 修 室 （ 会 議 室 ）， 第 ４ 研 修 室 （ 工 作 室 ）， 第 ５ 研 修 室 （ 和 室 ）， 第 ６ 研 修 室 （ 和 室 ）， 浴 室 ・ 脱 衣 室 ， 事 務 室 ウ 建 築 面 積 578.70㎡
エ 延 床 面 積 578.70㎡ オ 建 築 時 期 平 成 11年 11月 ③ 設 備
ア 設 備 概 要 空 調 設 備 ， 消 防 設 備 ， 自 動 ド ア ， ボ イ ラ ー ， 浴 槽 ろ 過 設 備
④ そ の 他
駐 車 場 （ 25台 ）， 樹 木 ， 芝 地 ， 花 壇
４ 指 定 管 理 者 が 行 う 業 務
な お ， 詳 細 に つ い て は ， 別 添 「 つ く ば 市 市 民 研 修 セ ン タ ー 指 定 管 理 者 業 務 仕 様 書 」 を 参 考 と し て く だ さ い 。
(１ )施 設 の 運 営 に 関 し て 行 わ な け れ ば な ら な い 業 務 （ 指 定 管 理 業 務 ） ア 生 涯 学 習 に 係 る 講 座 に 関 す る 事 業
イ 施 設 及 び 付 属 設 備 の 供 用 に 関 す る 事 業
（ 施 設 等 の 使 用 の 許 可 及 び 利 用 料 の 徴 収 等 を 含 む ） ウ そ の 他 ， 生 涯 学 習 に 関 し 教 育 委 員 会 が 必 要 と 認 め る 事 業 エ 施 設 等 及 び 物 品 の 維 持 管 理 に 関 す る 業 務
(２ )施 設 の 維 持 管 理 に 関 し て 行 わ な け れ ば な ら な い 業 務 （ 指 定 管 理 業 務 ） ア 建 築 物 保 守 管 理 業 務
イ 設 備 管 理 業 務 ウ 清 掃 業 務 エ 保 安 警 備 業 務
(３ )指 定 管 理 者 が 行 う こ と の で き る 業 務 （ 自 主 事 業 ）
指 定 管 理 者 は ， 指 定 管 理 業 務 の ほ か ， 施 設 の 効 果 的 活 用 や 利 用 者 の 利 便 性 向 上 を 図 る た め ， 自 己 の 責 任 と 費 用 負 担 に よ り 企 画 ・ 計 画 し た 事 業 （ 以 下 「 自 主 事 業 」 と い う 。） を 行 う こ と が で き ま す 。 た だ し ， 自 主 事 業 は ， 指 定 管 理 業 務 を 妨 げ な い も の で ， 管 理 運 営 の 基 本 方 針 及 び 施 設 の 設 置 目 的 に 沿 っ た 事 業 を 実 施 す る も の と し ま す 。 自 主 事 業 を 実 施 す る 際 に は ， 事 業 計 画 書 を 作 成 の 上 ， 市 と 協 議 し 承 認 を 得 る と と も に ，法 令 上 必 要 な 許 可 等 を 得 る こ と と し ま す 。な お ， 内 容 を 変 更 す る 場 合 も 同 様 に 協 議 す る こ と と し ま す 。
５ 管 理 の 基 準
条 例 第 16条 に 定 め る 管 理 の 基 準 に 基 づ き ， 運 営 す る こ と と し ま す 。
(１ ) 開 館 日 等
ア 開 館 時 間 午 前 ９ 時 か ら 午 後 10時 ま で
イ 休 館 日 １ 月 １ 日 か ら 同 月 ３ 日 ま で 及 び 12月 29日 か ら 同 月 31日 ま で (２ ) 利 用 料 金 の 設 定
利 用 料 金 は ， 条 例 に 定 め る 額 の 範 囲 内 で ， 指 定 管 理 者 が 教 育 委 員 会 の 承 認 を 得 て 決 定 す る こ と と し ， 料 金 の 算 定 方 法 や 納 付 方 法 の 詳 細 に つ い て は ， 別 途 定 め る 必 要 が あ り ま す 。
(３ ) 利 用 料 金 の 減 免
条 例 で 規 定 す る 免 除 の 対 象 者 に よ る 利 用 に つ い て は ， 利 用 料 金 の 免 除 を 行 う も の と し ま す 。
(４ ) 関 係 法 令 等 の 遵 守
(５ ) 平 等 か つ 適 切 な サ ー ビ ス の 提 供
利 用 者 に 対 し て ， 平 等 か つ 適 切 な サ ー ビ ス の 提 供 を 行 う 必 要 が あ り ま す 。 (６ ) 適 切 な 施 設 の 維 持 管 理
つ く ば 市 市 民 研 修 セ ン タ ー の 維 持 管 理 を 適 切 に 行 う 必 要 が あ り ま す 。 (７ ) 適 切 な 個 人 情 報 の 取 扱 い
指 定 管 理 者 は ， 指 定 管 理 業 務 を 通 じ て 取 得 し た 個 人 情 報 に つ い て ， そ の 取 扱 い に 十 分 留 意 し ， 保 護 を 図 る た め に ， 別 途 締 結 す る 協 定 に お い て 必 要 な 措 置 を 講 じ る こ と と し ま す 。
(８ ) 年 度 別 事 業 計 画 書 及 び 収 支 予 算 書 の 提 出
毎 年 度 ， 各 年 度 の 前 の 年 度 の ２ 月 末 日 ま で に ， 翌 年 度 の 事 業 計 画 書 及 び 収 支 予 算 書 に つ い て 市 と 調 整 の 上 作 成 し ， 提 出 し て く だ さ い 。
(９ ) 事 業 報 告 書 の 提 出
毎 月 10日 以 内 に 前 月 の 事 業 実 施 状 況 を 報 告 し て く だ さ い 。
ま た ， 毎 年 度 終 了 後 ， 3 0 日 以 内 に 指 定 管 理 業 務 全 般 に 係 る 事 業 報 告 書 を 提 出 し て く だ さ い 。
な お ， 各 報 告 書 を 提 出 す る 際 は ， 市 と 意 見 交 換 を 行 う も の と し ま す 。 （ 10） 業 務 の 一 括 委 託 の 禁 止
指 定 管 理 者 は ， 管 理 に 係 る 業 務 を 一 括 し て 第 三 者 へ 委 託 し ， 又 は 請 け 負 わ せ る こ と は で き ま せ ん 。 た だ し ， 業 務 の 一 部 に つ い て は ， 市 と 協 議 の 上 委 託 す る こ と が で き ま す 。
こ の 場 合 ， 市 内 業 者 の 育 成 及 び 市 内 経 済 の 活 性 化 を 図 る た め ， 可 能 な 限 り 市 内 業 者 の 活 用 や 地 元 住 民 の 雇 用 に 努 め て く だ さ い 。
（ 11） 守 秘 義 務
指 定 管 理 者 は 指 定 管 理 業 務 を 行 う に 当 た り ， 業 務 上 知 り 得 た 内 容 を 第 三 者 に 漏 ら し た り ， 自 己 の 利 益 の た め に 使 用 す る こ と は で き ま せ ん 。 指 定 管 理 が 終 了 し た 後 及 び そ の 従 業 員 で な く な っ た 後 に つ い て も 同 様 と し ま す 。
(12) 情 報 公 開
指 定 管 理 者 は ， 指 定 管 理 業 務 を 通 じ て 作 成 ， 取 得 し た 情 報 に つ い て ， 開 示 や 提 供 の 申 出 が あ っ た 場 合 に は ， こ れ に こ た え る た め に 情 報 公 開 規 程 の 整 備 や ， 情 報 提 供 施 策 の 充 実 な ど に 努 め る こ と と し ま す 。
（ 13） 環 境 へ の 配 慮
つ く ば 市 で は ， 健 全 で 恵 み 豊 か な 環 境 を 保 全 す る と と も に ， 環 境 へ の 負 荷 の 少 な い 持 続 的 な 発 展 が 可 能 な つ く ば 市 を つ く り 上 げ て い く た め ， 平 成 1 0 年 1 0 月 に 「 つ く ば 市 環 境 基 本 条 例 」 を 制 定 い た し ま し た 。 ま た ， 平 成 2 5 年 ３ 月 に 国 か ら 環 境 モ デ ル 都 市 に 選 定 さ れ ， 平 成 2 6 年 ４ 月 に は 「 つ く ば 環 境 ス タ イ ル “ Ｓ Ｍ Ｉ Ｌ ｅ ”（ つ く ば 市 環 境 モ デ ル 都 市 行 動 計 画 ）」 を 策 定 し ， 2 0 3 0 年 ま で に 温 室 効 果 ガ ス の 5 0 ％ 削 減 に 向 け 市 民 ， 企 業 ， 大 学 ・ 研 究 機 関 ， 行 政 が 一 体 と な っ て 取 り 組 む こ と と し て お り ま す 。 指 定 管 理 者 に お い て も ， 省 資 源 ， 省 エ ネ ル ギ ー の 推 進 ， 廃 棄 物 の 排 出 抑 制 や グ リ ー ン 購 入 の 推 進 等 温 室 効 果 ガ ス 削 減 に 向 け 積 極 的 な 取 り 組 み を 行 っ て く だ さ い 。
利 用 者 に 対 す る サ ー ビ ス 向 上 の た め ， 利 用 者 ア ン ケ ー ト を 実 施 し ， 利 用 者 の 意 見 要 望 等 の 把 握 に 努 め て く だ さ い 。
（ 15） そ の 他
管 理 の 基 準 に 関 す る 細 目 は ， 別 途 ， 市 と 指 定 管 理 者 の 間 で 締 結 す る 協 定 で 定 め る こ と と し ま す 。
６ 指 定 管 理 者 と 市 に お け る 責 任 分 担
指 定 管 理 者 と 市 の 責 任 分 担 の 詳 細 に つ い て は ， 別 途 協 定 で 定 め ま す が ， 市 の 基 本 方 針 は 別 表 の と お り と し ま す 。
た だ し ， 別 表 に 定 め る 事 項 に 疑 義 の あ る 場 合 又 は 定 め の な い 事 項 に つ い て は ， 指 定 管 理 者 が 市 と 協 議 し て 決 め る こ と と し ま す 。
７ 指 定 管 理 者 の 指 定 期 間
指 定 期 間 は ， 平 成 3 0 年 ４ 月 １ 日 か ら 平 成 3 5 年 ３ 月 3 1 日 ま で の ５ 年 間 を 予 定 し て い ま す 。
こ の 期 間 は ， 議 会 議 決 後 ， 正 式 な 指 定 期 間 と な り ま す 。
８ 利 用 料 金 収 入
利 用 者 が 施 設 の 利 用 の た め 納 付 し た 利 用 料 金 (使 用 料 等 ） は ， 指 定 管 理 者 の 収 入 と な り ま す が ， 市 と 指 定 管 理 者 と の 協 議 に よ り ， 利 用 料 金 収 入 の 一 部 を 市 の 収 入 と す る こ と が で き る こ と と し ま す 。 詳 細 は ， 別 途 協 定 書 で 定 め ま す 。
な お ， 利 用 料 金 の 額 は ， 条 例 に 定 め る 額 の 範 囲 内 に お い て ， あ ら か じ め 教 育 委 員 会 の 承 認 を 得 て ， 指 定 管 理 者 が 定 め る こ と に な り ま す 。
９ 指 定 管 理 者 業 務 に 係 る 経 費 (１ ) 経 費 に 関 す る 協 議
指 定 管 理 業 務 に 要 す る 経 費 に つ い て は ， 各 年 度 ご と に 指 定 管 理 者 か ら 提 出 し て い た だ く 収 支 予 算 書 を 踏 ま え ， 市 と 指 定 管 理 者 と の 間 で 協 議 し ， 決 定 し ま す ｡
【 指 定 管 理 業 務 に 要 す る 経 費 】
・ 施 設 及 び 設 備 の 維 持 管 理 に 関 す る 経 費 ・ 施 設 の 運 営 に 関 す る 経 費
・ 事 業 の 実 施 に 関 す る 経 費 ・ 人 件 費
(２ ) 指 定 管 理 料 等
市 は ， 指 定 管 理 業 務 に 要 す る 経 費 か ら 利 用 料 金 収 入 ， 指 定 事 業 収 入 及 び そ の 他 の 収 入 を 差 し 引 い た 額 を 指 定 管 理 料 と し て ， 各 年 度 の 予 算 の 範 囲 内 で 指 定 管 理 者 に 支 払 い ま す 。
指 定 管 理 料 の 額 ， 支 払 時 期 及 び 支 払 方 法 は ， 毎 年 度 の 年 度 協 定 に お い て 定 め ま す 。
申 請 の 際 は ， 下 記 の 指 定 管 理 料 上 限 額 を 参 考 に ， 事 業 計 画 書 及 び 収 支 予 算 書 を 作 成 し て く だ さ い 。
【 単 年 度 当 た り の 指 定 管 理 料 上 限 】 平 成 30年 度 ２ １ ， ２ ５ ０ ， ０ ０ ０ 円 平 成 31年 度 ２ １ ， ３ ４ ０ ， ０ ０ ０ 円 平 成 32年 度 ２ １ ， ４ ２ ０ ， ０ ０ ０ 円 平 成 33年 度 ２ １ ， ４ ２ ０ ， ０ ０ ０ 円 平 成 34年 度 ２ １ ， ４ ２ ０ ， ０ ０ ０ 円 (３ ) 指 定 管 理 料 の 精 算
指 定 管 理 業 務 を 市 が 示 し た 水 準 ど お り に 確 実 に 実 施 す る 中 で ， 経 費 の 節 減 な ど 指 定 管 理 者 の 経 営 努 力 に よ り 生 み 出 さ れ た 余 剰 金 に つ い て は ， 原 則 と し て 精 算 に よ る 返 還 を 求 め ま せ ん ｡
ま た ， 利 用 料 金 収 入 の 減 少 な ど ， 指 定 管 理 者 の 運 営 に 起 因 す る 不 足 額 が 生 じ た 場 合 ， 補 て ん は 行 い ま せ ん ｡
(４ ) 専 用 口 座 の 開 設
指 定 管 理 に 係 る 収 入 及 び 支 出 に つ い て は ， 専 用 の 口 座 を 設 け 管 理 し て く だ さ い 。 他 の 施 設 の 指 定 管 理 を 受 け て い る 場 合 は ， 他 の 施 設 の 口 座 と は 別 の 口 座 を 設 け 管 理 し て く だ さ い 。
10 応 募 者 の 資 格 要 件
( １ ) 応 募 者 の 資 格 は ， 市 内 に 拠 点 と な る 事 務 所 ( 緊 急 時 に 迅 速 か つ 適 切 な 対 応 が と れ る 体 制 を 有 す る こ と 。 )を 置 く 法 人 及 び そ の 他 の 団 体 （ 以 下 「 団 体 等 」 と い う 。） で あ っ て ， 次 の い ず れ に も 該 当 し な い も の と し ま す 。
① 地 方 自 治 法 施 行 令 第 167条 の ４ の 規 定 に 該 当 す る 団 体 等
② つ く ば 市 か ら 指 定 管 理 を 取 り 消 さ れ ， そ の 取 消 し の 日 か ら １ 年 を 経 過 し な い 団 体 等
③ つ く ば 市 か ら 指 定 の 全 部 又 は 一 部 を 停 止 さ れ ， 停 止 期 間 満 了 の 日 か ら ６ か 月 を 経 過 し な い 団 体 等
④ つ く ば 市 入 札 参 加 指 名 停 止 等 措 置 要 綱 （ 平 成 ６ 年 つ く ば 市 告 示 第 1 5 号 ） に 基 づ く 指 名 停 止 等 の 措 置 を 受 け て い る 団 体 等
⑤ 国 税 ， 県 税 ， 市 税 ， 消 費 税 及 び 地 方 消 費 税 ， 労 働 保 険 料 を 滞 納 し て い る 団 体 等
⑥ 手 形 又 は 銀 行 取 引 停 止 処 分 が な さ れ ， 又 は 支 払 停 止 事 由 が 発 生 し ， こ れ が 改 善 し な い 団 体 等
⑦ 差 押 ， 仮 差 押 又 は 仮 処 分 が な さ れ ， こ れ が 解 消 し て い な い 団 体 等
⑧ 破 産 ， 会 社 整 理 又 は 特 別 清 算 そ の 他 倒 産 等 に 関 す る 法 律 の 手 続 き に つ い て 申 立 て （ 債 権 者 が 申 立 て を 行 っ た 場 合 を 除 く 。 次 号 に お い て 同 じ 。） が な さ れ た 団 体 等
⑩ 当 該 公 の 施 設 の 管 理 運 営 に 必 要 な 許 認 可 等 に つ い て ， 監 督 官 庁 か ら 許 認 可 等 を 取 り 消 さ れ ， そ の 取 消 し の 日 か ら １ 年 を 経 過 し な い 団 体 等
⑪ 当 該 公 の 施 設 の 管 理 運 営 に 必 要 な 許 認 可 等 に つ い て ， 監 督 官 庁 か ら 許 認 可 等 の 停 止 処 分 を 受 け ， 又 は そ の 停 止 期 間 満 了 の 日 か ら ３ か 月 を 経 過 し な い 団 体 等
⑫ 当 該 公 の 施 設 の 管 理 運 営 に 必 要 な 許 認 可 等 に つ い て ， 監 督 官 庁 か ら 指 導 を 受 け ， そ の 状 況 が 改 善 し な い 団 体 等
⑬ 次 に 掲 げ る 者 が ， 支 配 人 ， 無 限 責 任 社 員 ， 取 締 役 ， 監 査 役 若 し く は こ れ ら に 準 ず べ き 地 位 に 就 任 し ， 又 は 実 質 的 に 経 営 等 に 関 与 し て い る 団 体 等
ア つ く ば 市 が 設 置 す る 指 定 管 理 者 候 補 者 の 審 査 ・ 選 定 組 織 の 委 員
イ 暴 力 団 員 （ 暴 力 団 員 に よ る 不 当 な 行 為 の 防 止 等 に 関 す る 法 律 （ 平 成 ３ 年 法 律 第 77号 ） 第 ２ 条 第 ６ 号 に 定 義 す る 者 ）
( 2 ) 複 数 の 団 体 が グ ル ー プ を 構 成 し て 申 請 す る 場 合 （ 以 下 「 グ ル ー プ 応 募 」 と い う 。） は ， 複 数 の 団 体 の 中 か ら 代 表 団 体 を 定 め て く だ さ い 。
グ ル ー プ 応 募 の 場 合 は ， 代 表 団 体 が 市 内 に 拠 点 と な る 事 務 所 を 有 し て い る こ と ， ま た ， 構 成 団 体 す べ て が 上 記 ① ～ ⑬ を 満 た す 必 要 が あ り ま す 。
な お ， 単 独 で 応 募 し た 団 体 が 他 の グ ル ー プ 応 募 の 構 成 員 と な る こ と ， 及 び グ ル ー プ 応 募 の 構 成 員 が 他 の グ ル ー プ 応 募 の 構 成 員 に な る こ と は で き ま せ ん 。
ま た ， グ ル ー プ 応 募 に よ り 指 定 さ れ た 場 合 は ， 指 定 期 間 を 通 じ て グ ル ー プ を 維 持 す る 必 要 が あ り ， 構 成 団 体 の 脱 退 や 変 更 は 認 め ら れ ま せ ん 。 指 定 取 消 し と な り ま す 。
11 申 請 書 類
応 募 に 係 る 申 請 書 類 は ， 次 の と お り で す 。 (1) 申 請 書 類
① 指 定 申 請 書 （ 様 式 第 1号 ） ② 事 業 計 画 書 （ 様 式 第 2号 ）
③ 管 理 を 行 う 期 間 の 収 支 予 算 書 （ 様 式 第 3号 ） ④ そ の 他 添 付 書 類
ア 定 款 又 は 寄 附 行 為 の 写 し 及 び 履 歴 事 項 全 部 証 明 書 （ 法 人 以 外 の 団 体 に あ っ て は ， 規 約 ， 会 則 そ の 他 こ れ ら に 類 す る も の ）
イ 申 請 書 を 提 出 す る 日 の 属 す る 事 業 年 度 の 事 業 計 画 書 及 び 収 支 予 算 書 ウ 申 請 書 を 提 出 す る 日 の 属 す る 事 業 年 度 を 除 い た 直 近 ３ 事 業 年 度 分 の 次 に
掲 げ る 書 類
・ 申 請 に 係 る 団 体 の 活 動 状 況 ， 経 営 状 況 等 が 確 認 で き る 事 業 報 告 書 ・ 申 請 に 係 る 団 体 の 収 支 決 算 書 （ 貸 借 対 照 表 ， 損 益 計 算 書 等 ） エ 団 体 の 概 要 書 （ 様 式 第 ４ 号 ）
オ 法 人 以 外 の 団 体 に あ っ て は ， 役 員 名 簿 及 び 代 表 者 の 住 民 票 の 写 し
カ 納 税 証 明 書 （ 応 募 の 資 格 要 件 を 満 た す 所 在 地 の 事 業 所 及 び 本 店 に 係 る も の ）
・ 都 道 府 県 税（ 未 納 が な い こ と の 証 明（ 法 人 都 道 府 県 民 税 及 び 法 人 事 業 税 ） ・ 市 区 町 村 税 （ 滞 納 が な い こ と の 証 明 （ 法 人 市 区 町 村 民 税 ， 固 定 資 産 税 ，
軽 自 動 車 税 及 び 個 人 住 民 税 （ 特 別 徴 収 分 )))
キ 労 働 保 険 料 等 納 入 証 明 書 （ 労 働 局 又 は 労 働 基 準 監 督 署 に よ る 未 納 が な い こ と の 証 明 ）
ク 労 働 環 境 確 認 シ ー ト （ 様 式 第 ７ 号 ）
ケ 指 定 申 請 書 チ ェ ッ ク シ ー ト （ 様 式 第 ８ 号 ）
※ 証 明 書 類 は ， 証 明 年 月 日 が 申 請 書 類 提 出 時 の ３ か 月 以 内 の も の で ， そ れ ぞ れ の 発 行 官 公 署 に お い て 定 め ら れ た 様 式 と し ま す 。
※ グ ル ー プ 応 募 の 場 合
① か ら ③ の ほ か ， グ ル ー プ 内 に お け る 各 団 体 の 役 割 ， 責 任 分 担 に 関 す る 事 項 を 記 載 し た 書 類 （ 任 意 様 式 ） を 添 付 し て く だ さ い 。 ま た ， 構 成 団 体 ご と に ④ の 書 類 を 添 付 し て く だ さ い 。
(2) 提 出 部 数
正 本 １ 部 ， 副 本 20部
※ 書 類 は ， 分 散 し な い よ う フ ラ ッ ト フ ァ イ ル に と じ て ， 提 出 し て く だ さ い 。 な お ， 副 本 は ， 複 写 機 に よ る 写 し で も 差 し 支 え あ り ま せ ん 。
(3) 応 募 に 当 た っ て の 留 意 事 項
① 提 出 書 類 は す べ て ， 日 本 工 業 規 格 Ａ 列 ４ 番 の 規 格 を 使 用 す る も の と し ま す 。 た だ し ， 既 に 作 成 さ れ て い る 書 類 を 添 付 書 類 と し て 利 用 す る 場 合 は ， 他 の サ イ ズ を 使 用 す る こ と が で き ま す 。
② で き る 限 り 様 式 内 に 書 き 込 む こ と と し ま す が ，や む を 得 ず 別 紙 と す る 場 合 は ， 様 式 の 後 へ と じ て く だ さ い 。（ 様 式 ２ は ， 様 式 を 含 め 10ペ ー ジ 以 内 ）
③ 申 請 書 に は ， 法 人 等 の 概 要 に 関 す る パ ン フ レ ッ ト 類 を 除 く す べ て の 書 類 に 通 し ペ ー ジ 数 を 記 入 し て く だ さ い 。
④ 各 書 類 に は ， イ ン デ ッ ク ス を つ け て く だ さ い 。 ⑤ 必 要 に 応 じ 追 加 資 料 を お 願 い す る こ と が あ り ま す 。
⑥ 提 出 さ れ た 書 類 に つ い て は ， 変 更 す る こ と が で き ま せ ん 。
⑦ 提 出 さ れ た 書 類 に 虚 偽 の 記 載 又 は 不 正 が あ っ た 場 合 は ， 失 格 と し ま す 。 ⑧ 提 出 さ れ た 書 類 は ， 返 却 い た し ま せ ん 。
⑨ 指 定 申 請 書 提 出 後 に 辞 退 す る 場 合 は ， 辞 退 届 （ 任 意 様 式 ） を 提 出 し て く だ さ い 。 な お ， 辞 退 し た 場 合 は ， 当 該 施 設 の 次 回 募 集 の 際 は 申 請 す る こ と は で き ま せ ん 。
⑩ 応 募 に 関 す る 費 用 は ， す べ て 応 募 者 の 負 担 と な り ま す 。
⑪ 応 募 者 は ， 当 該 応 募 に つ い て 審 査 ・ 選 定 に 係 る 委 員 （ 14(1)参 照 ） と の 接 触 を 禁 止 し ま す 。 審 査 ・ 選 定 に 係 る 委 員 と の 接 触 事 実 が 認 め ら れ た 場 合 に は ， 失 格 と な る こ と が あ り ま す 。
書 類 の う ち ，様 式 １ か ら ４（ 添 付 書 類 を 含 む 。），定 款 及 び 登 記 事 項 証 明 書 は ， 役 員 以 外 の 個 人 情 報 を 除 き 公 開 す る こ と に な り ま す の で 御 了 承 の 上 申 請 し て く だ さ い 。
⑬ つ く ば 市 の 監 査 委 員 が 市 の 事 務 を 監 査 す る に 当 た り ， 指 定 管 理 者 に 対 し ， 実 地 調 査 及 び 書 類 の 提 出 等 を 求 め た 場 合 は ， 合 理 的 な 理 由 な く ， こ れ を 拒 否 で き な い も の と し ま す 。
12 ス ケ ジ ュ ー ル
１ 募 集
① 募 集 要 項 配 布 平 成 29年 ７ 月 10日 (月 )～ 平 成 29年 ８ 月 10日 (木 ) ② 募 集 に 関 す る 質 問 平 成 29年 ７ 月 18日 (火 )～ 平 成 29年 ７ 月 31日 (月 ) ③ 現 地 説 明 会 ・ 見 学 会 平 成 29年 ７ 月 21日 (金 )
④ 申 請 書 類 の 受 付 平 成 29年 ７ 月 21日 (金 )～ 平 成 29年 ８ 月 10日 (木 ) ２ 選 定
① 第 一 次 審 査 (書 類 審 査 ) 平 成 29年 ９ 月 中 旬
② 第 二 次 審 査 (ﾌﾟﾚｾﾞﾝﾃｰｼｮﾝ) 平 成 29年 ９ 月 下 旬 ～ 10月 上 旬 （ 予 定 ） ※ 詳 細 は ， 後 日 連 絡 し ま す 。
３ 指 定 管 理 者 候 補 者 の 決 定 ， 平 成 29年 10月 中 旬 通 知
４ 議 会 の 議 決 平 成 29年 12月 下 旬 (予 定 )
５ 指 定 管 理 者 の 指 定 ， 通 知 議 会 の 議 決 後 速 や か に 通 知 し ま す 。 ６ 協 定 の 締 結 平 成 30年 ２ 月 中 旬 ～ ３ 月 中 旬
７ 指 定 管 理 者 業 務 の 開 始 平 成 30年 ４ 月 １ 日
13 応 募 の 手 続
(1) 募 集 要 項 等 の 配 布 ① 配 布 期 間
平 成 29年 ７ 月 10日 (月 )～ 平 成 29年 ８ 月 10日 (木 ) (※ 土 曜 日 ， 日 曜 日 及 び 祝 日 は ， 除 き ま す ｡) 午 前 ８ 時 30分 か ら 午 後 ５ 時 15分 ま で
② 配 布 窓 口
「 18 お 問 合 せ 先 」又 は 市 の ホ ー ム ペ ー ジ か ら ダ ウ ン ロ ー ド し て く だ さ い 。 (http://www.city.tsukuba.ibaraki.jp/)
な お ， 指 定 管 理 者 募 集 要 項 （ 申 請 書 様 式 含 む ） は ， つ く ば 市 の ホ ー ム ペ ー ジ か ら ダ ウ ン ロ ー ド 可 能 で す が ， 仕 様 書 等 は ， ホ ー ム ペ ー ジ に 掲 載 で き な い 資 料 が あ る た め ，「 18 お 問 合 せ 先 」 に 直 接 請 求 し て く だ さ い 。
③ 配 付 資 料
イ 施 設 平 面 図
ウ つ く ば 市 市 民 研 修 セ ン タ ー 指 定 管 理 者 業 務 仕 様 書
エ つ く ば 市 市 民 研 修 セ ン タ ー 条 例 ， 同 条 例 施 行 規 則 ， つ く ば 市 公 の 施 設 の 指 定 管 理 者 の 指 定 の 手 続 等 に 関 す る 条 例 ， 同 条 例 施 行 規 則
オ 施 設 の 利 用 者 数 ， 決 算 そ の 他 運 営 状 況 （ 指 定 管 理 業 務 に 要 す る 経 費 ， 利 用 料 金 及 び そ の 他 の 収 入 の 内 訳 等 ） に 関 す る 資 料
(2) 募 集 に 関 す る 質 問
募 集 に 関 す る 質 問 は ， 質 問 書 ( 様 式 第 ５ 号 ) を 使 用 し て く だ さ い 。 提 出 方 法 は 郵 送 ， フ ァ ッ ク ス ， Ｅ メ ー ル と し ま す 。
な お ， 電 話 及 び 口 頭 に よ る 質 問 は 受 け 付 け て お り ま せ ん 。
ま た ， 質 問 に 対 す る 回 答 は ， 質 問 者 及 び 窓 口 で 仕 様 書 等 を 請 求 し た 方 に 対 し 文 書 で 回 答 し ま す 。
① 受 付 期 間
平 成 29年 ７ 月 18日 (火 )～ 平 成 29年 ７ 月 31日 (月 ) ② 質 問 書 提 出 先
「 18 お 問 合 せ 先 」 に 記 載 の と お り で す 。 (3) 現 地 説 明 会 ・ 見 学 会
応 募 者 は ， 可 能 な 限 り 現 地 を 視 察 し ， 現 状 を 把 握 し て く だ さ い 。 全 応 募 者 を 集 め た 見 学 会 ・ 説 明 会 等 は 行 い ま せ ん が ， 希 望 者 に は 下 記 の 日 程 で 現 地 見 学 会 を 実 施 し ま す 。 現 地 見 学 会 へ の 参 加 を 希 望 す る 場 合 は ， ７ 月 1 9 日 ま で に 参 加 申 込 書 （ 様 式 第 ６ 号 ) を 提 出 し て く だ さ い 。 提 出 方 法 は 郵 送 ， フ ァ ッ ク ス ， Ｅ メ ー ル と し ま す 。
① 開 催 日 時
平 成 29年 ７ 月 21日 (金 ) 午 前 10時 ～ ② 開 催 場 所
つ く ば 市 市 民 研 修 セ ン タ ー （ つ く ば 市 北 条 1477番 地 １ ） (4) 申 請 書 類 の 受 付
① 提 出 方 法
申 請 書 類 は 持 参 と し ま す 。 ② 提 出 場 所
「 18 お 問 合 せ 先 」 に 記 載 の と お り で す 。 ③ 受 付 期 間
平 成 29年 ７ 月 21日 (金 )～ 平 成 29年 ８ 月 10日 (木 ) （ ※ 土 曜 日 ， 日 曜 日 及 び 祝 日 は ， 除 き ま す 。）
午 前 ８ 時 30分 か ら 午 後 ５ 時 15分 ま で
14 指 定 管 理 者 の 指 定 手 順
指 定 管 理 者 は ，下 記 に よ り 指 定 管 理 者 候 補 者 を 選 定 し ，議 会 の 議 決 を 経 た 上 で ， 市 長 が 指 定 し ま す 。
(1) 指 定 管 理 者 候 補 者 は ， 一 次 審 査 及 び 二 次 審 査 を 実 施 し ， 選 定 し ま す 。
要 書 類 の 有 無 ， 欠 格 事 項 及 び 仕 様 項 目 の 不 備 等 を 審 査 し ， 二 次 審 査 （ プ レ ゼ ン テ ー シ ョ ン ） は ， つ く ば 市 が 設 置 す る 審 査 ・ 選 定 組 織 に お い て ， 次 の 審 査 項 目 か ら な る 採 点 表 に よ り 採 点 を 行 い ， 候 補 者 及 び 次 点 候 補 者 を 選 定 す る も の と し ま す 。
① 管 理 運 営 上 の 経 営 方 針 ② 安 全 ・ 安 心 面 か ら の 対 応 ③ 施 設 管 理 の 実 施
④ 施 設 の 運 営 ⑤ 個 人 情 報 の 保 護 ⑥ 緊 急 時 の 対 応 ⑦ 団 体 の 理 念 ⑧ 環 境 へ の 配 慮
⑨ 管 理 運 営 に 関 す る 収 支 予 算 ⑩ 自 主 事 業 の 内 容 ・ 収 支 予 算 ⑪ 経 営 状 況 等
⑫ 団 体 の 事 業 内 容 に よ る 管 理 運 営 の 妥 当 性 ⑬ 職 員 の 労 働 環 境 等
⑭ そ の 他 ， 総 合 的 に 見 た 熱 意 等
( 2 ) 審 査 は ， 一 次 審 査 （ 書 類 審 査 ） を 行 っ た 後 ， 通 過 者 に つ い て 二 次 審 査 （ プ レ ゼ ン テ ー シ ョ ン ） を 行 い ま す 。
一 次 審 査 の 結 果 は ， 平 成 29年 ９ 月 中 旬 頃 ま で に 通 知 し ま す 。
( 3 ) 二 次 審 査 後 の 指 定 管 理 者 候 補 者 と し て の 選 定 又 は 不 選 定 に つ い て は ， 平 成 2 9 年 10月 中 旬 頃 ， 一 次 審 査 の 通 過 者 に 対 し ， 文 書 で 通 知 し ま す 。
(4) 候 補 者 の 繰 り 上 げ
指 定 管 理 者 候 補 者 の 選 定 後 ， 指 定 管 理 期 間 開 始 前 ま で の 間 に 候 補 者 の 辞 退 等 不 測 の 事 態 が 生 じ た と き は 次 点 候 補 者 と 協 議 を 行 い ， 指 定 管 理 者 候 補 者 と し て 繰 り 上 げ る こ と が で き る も の と し ま す 。
な お ， 次 点 候 補 者 と し て の 権 利 を 有 し て い る 期 間 は ， 指 定 管 理 期 間 開 始 前 ま で と な り ま す 。
15 指 定 管 理 者 指 定 後 の 手 続 等 (1) 指 定 管 理 者 と の 協 定 締 結
指 定 管 理 者 の 指 定 後 （ 平 成 2 9 年 ２ 月 中 旬 頃 ）， 市 と 指 定 管 理 者 は ， 指 定 管 理 業 務 の 細 目 等 に つ い て 協 議 の 上 ， 指 定 期 間 に お け る 基 本 的 事 項 を 定 め る 「 基 本 協 定 」 及 び 指 定 管 理 料 や 利 用 料 金 収 入 の 取 り 扱 い に つ い て 年 度 （ ４ 月 １ 日 か ら 翌 年 ３ 月 31日 ） ご と に 定 め る 「 年 度 協 定 」 を 締 結 し ま す 。
な お ， 協 定 書 に 定 め の な い 事 項 又 は 協 定 書 の 内 容 に 疑 義 が 生 じ た 場 合 は ， 改 め て 協 議 す る こ と と し ま す 。
(2) 協 定 書 の 主 な 内 容 【 基 本 協 定 の 主 な 内 容 】
② 情 報 管 理 に 関 す る 事 項
③ 事 業 計 画 書 の 提 出 に 関 す る 事 項
④ 事 業 報 告 書 の 提 出 及 び そ の 他 報 告 事 項 に 関 す る 事 項 ⑤ 指 定 管 理 料 に 関 す る 事 項
⑥ 利 用 料 金 に 関 す る 事 項 ⑦ 損 害 賠 償 に 関 す る 事 項
⑧ 不 可 抗 力 の 対 応 等 に 関 す る 事 項 ⑨ 引 継 ぎ に 関 す る 事 項
⑩ 指 定 取 消 し 等 に 関 す る 事 項
⑪ 権 利 ・ 義 務 の 譲 渡 等 の 制 限 に 関 す る 事 項 ⑫ 協 議 に 関 す る 事 項
⑬ そ の 他
【 年 度 協 定 の 主 な 内 容 】 ① 業 務 内 容 に 関 す る 事 項 ② 指 定 管 理 料 に 関 す る 事 項 ③ そ の 他
16 指 定 管 理 者 の 指 定 の 取 消 し 等 の 措 置 に つ い て
( 1 ) 市 の 指 示 に 従 わ な い と き ， そ の 他 指 定 管 理 者 の 責 め に 帰 す べ き 事 由 に よ り ， 当 該 指 定 管 理 者 に よ る 管 理 を 継 続 又 は 開 始 す る こ と が 適 当 で な い と 認 め ら れ る と き は ， 指 定 の 取 消 し 又 は 業 務 の 全 部 若 し く は 一 部 の 停 止 を 命 じ る 場 合 が あ り ま す 。
【 指 定 管 理 者 の 責 め に 帰 す べ き 事 由 】
① 正 当 な 理 由 な く し て ， 協 定 の 締 結 に 応 じ な い と き 。 ② 指 定 管 理 者 が 遵 守 す べ き 法 令 等 に 違 反 し た と き 。
③ 計 画 書 に 沿 っ た 管 理 を 怠 り ， 管 理 上 重 大 な 支 障 が 生 じ た と き 。
④ 指 定 管 理 者 が 財 務 状 況 の 悪 化 等 に よ り 事 業 の 履 行 が 確 実 で な い と 認 め ら れ る と き 。
⑤ 社 会 的 信 用 を 著 し く 損 な う な ど し て ， 指 定 管 理 者 と し て ふ さ わ し く な い と 認 め ら れ る と き 。
⑥ そ の 他 指 定 管 理 者 に よ る 業 務 の 継 続 が 困 難 と な っ た と き ， 又 は そ の お そ れ が 生 じ た と き （ グ ル ー プ 応 募 の 場 合 は ， 構 成 団 体 の 脱 退 や 追 加 を 含 み ま す ）。 (2) 指 定 が 取 り 消 さ れ た 場 合 の 賠 償 等
上 記 16( １ )に よ り 指 定 管 理 者 の 指 定 が 取 り 消 さ れ ， 又 は 業 務 の 全 部 若 し く は 一 部 が 停 止 さ れ た 場 合 ， 指 定 管 理 者 は ， 市 が 被 っ た 損 害 を 補 償 し な け れ ば な り ま せ ん 。 ま た ， 指 定 管 理 者 に 損 害 が 生 じ た 場 合 ， 市 は 賠 償 い た し ま せ ん 。 (3) 不 可 抗 力 等 に よ る 場 合
17 指 定 管 理 者 業 務 の 引 継 ぎ に つ い て
平 成 3 0 年 ４ 月 １ 日 か ら 当 該 施 設 の 管 理 運 営 が 円 滑 に 行 え る よ う ， 管 理 開 始 前 に 現 在 の 指 定 管 理 者 か ら 十 分 な 引 継 ぎ を 受 け て い た だ き ま す 。
な お ， 引 継 ぎ に 係 る 費 用 に つ い て は ， 引 継 ぎ を 受 け る 指 定 管 理 者 の 負 担 と し ま す 。
ま た ， 指 定 期 間 の 終 了 又 は 指 定 の 取 消 し に よ り ， 次 期 指 定 管 理 者 に 指 定 管 理 業 務 を 引 き 継 ぐ 場 合 は ， 業 務 が 円 滑 に 引 き 継 が れ る よ う 協 力 し て い た だ き ま す 。
18 お 問 合 せ 先
つ く ば 市 市 民 部 文 化 芸 術 課
受 付 時 間 ： 午 前 ８ 時 30分 か ら 午 後 ５ 時 15分 ま で 住 所 ： 〒 305－ 8555
つ く ば 市 研 究 学 園 一 丁 目 １ 番 地 １ 電 話 ： 029-883-1111（ 代 表 ） 内 線 ： 2263 Ｆ Ａ Ｘ ： 029-868-7546
Ｅ メ ー ル ： [email protected]
（ 別 表 ）
指 定 管 理 者 と 市 に お け る 責 任 分 担
事 項 指 定 管 理 者 市
施 設 (設 備 ， 備 品 等 を 含 む ｡)の 維 持 管 理 ○
安 全 衛 生 管 理 ○
個 人 情 報 の 保 護 ・ 管 理 ○
事 故 ・ 災 害 等 に よ る 施 設 の 原 状 回 復 ○ ○
（責めに帰すべき事由があるとき）
施 設 利 用 者 の 被 災 に 対 す る 責 任 ○ ○
（責めに帰すべき事由があるとき）
市 有 施 設 の 火 災 保 険 の 加 入 ○ 利 用 者 に 係 る 保 険 の 加 入 ○
包 括 的 な 管 理 責 任 ○
施 設 の 修 繕 ・ 改 築 等 の 実 施
(1)施 設 見 積 額 60万 円 未 満 の 修 繕 ○ ※ １ 年 間 合 計
上 記 以 外 ○
(2)備 品 修 繕 ・ 更 新 ○ ○
（責めに帰すべき事由があるとき）
新 規 購 入 指 定 管 理 者 と 市 に お い て 協 議 の う え 決 定 し ま す
様式第１号（第２条関係）
指定申請書
年 月 日 つくば市長 宛て
申請者
本店又は主たる事務所の所在地 名称
代表者氏名 ,
電話番号
指定管理 者の指定 を受けたい ので，つく ば市公の施 設の指定管 理者の指 定の手続 等に関する条例第３条の規定により，下記のとおり申請します。
記
１ 指定管理者の指定を希望する施設の名称
２ 添付書類
(1) 事業計画書（様式第２号）
(2) 管理を行う期間の収支予算書（様式第３号） (3) 団体の概要書（様式第４号）
(4) 定款 又は寄附 行為の写し 及び履歴事 項全部証明 書（法人以外の団体にあって は，規 約，会則 その他これ らに類する もの，役員 名簿及び代 表者の住 民票の写 し）
※ 下記の該当する□にレ点をつけてください。
□ 定款の写し（株式会社，社会福祉法人，特定非営利活動法人等の場合） □ 寄附行為の写し（財団法人等の場合）
□ 履歴事項全部証明書（法人の場合）
□ 規約，会則その他これらに類するもの（法人以外の団体の場合） □ 役員名簿（法人以外の団体の場合）
□ 代表者の住民票の写し（法人以外の団体の場合）
(5) 申請書 を提出する 日の属する 事業年度を 除いた直近３事業年度分の次に掲げ る書類
ア 申請に係る団体の活動状況，経営状況等が確認できる事業報告書 イ 申請に係る団体の収支決算書（貸借対照表，損益計算書等）
(6) 申請書 を提出する 日の属する 事業年度の 申請に係る団体の事業計画書及び収 支予算書
(7) 納税証 明書（応募 の資格要件 を満たす所 在地の事業所及び本店に係るもの） ア 国税（未納がないことの証明（法人税，消費税及び地方消費税))
イ 都道 府県税（未 納がない ことの証明 （法人都道 府県民税及 び法人事業税)) ウ 市 区町村税 （滞納がな いことの証 明（法人市 区町村民税 ，固定資 産税，軽
自動車税及び個人住民税（特別徴収分)))
(8) 労働保 険料等納入 証明書（労 働局又は労 働基準監督署による未納がないこと の証明）
(9) 労働環境確認シート
(10) 連絡先（申請内容の分かる方） 担当者：
電話番号： ＦＡＸ番号：
※グループ応募の場合
様式第２号（第２条関係）
指定管理者事業計画書
年 月 日 つくば市長 宛て
申請者
本店又は主たる事務所の所在地 名 称
代表者氏名 ,
事 業 計 画 の 項 目 事 業 計 画 の 内 容 等 １ 管理運営上の経営方針について
２ 安全・安心面からの対応
（管理運営の具体策など特徴的な 対応について）
３ 施設管理の実施について
（職員の配置，職員の研修計画， 経理など）
４ 施設の運営について
（サ－ビス向上の方策や利用者の 要望の把握と実施策，トラブル の未然防止と対処方法，地域や 他施設との連携等）
５ 個人情報保護への対処
(内部規約の整備や実施基準等） ６ 緊急時対策について
（防犯及び防災の対応，その他緊 急時の対応）
７ 団体の理念について
（団体の経営方針等，指定管理者 の指定を申請した理由など） ８ 環境への配慮について
（CO2削減方策等）
９ 職員の労働環境等について
10 その他特記すべき事項
担当部署 担当者氏名
電話番号
様式第３号（第２条関係）
（１）
運営管理に関する収支予算書
（単位：千円）
年度 備 考
指定管理料 利用料金収入 収 冷暖房使用料 入 コピ－使用料 項 自主事業の収入 目
収入 合計 人件費 旅費 支 需用費 出 役務費 項 自主事業費 目 施設管理費等
使用料及び賃借料 その他の経費
支出 合計
（注）１ その他の経費を計上する場合は，備考欄に内容等を記入してください。 ２ 積算内訳を別紙（様式は，Ａ４縦で横書き）に示してください。
様 式 第 ３ 号 （ 第 ２ 条 関 係 ）
（ ２ ）
自 主 事 業 に か か る 収 支 予 算 書
（ 単 位 ： 千 円 ） 事 業 名
目 的 ・ 内 容 等
年 間 実 施 回 数 募 集 対 象 及 び 人 数 １ 人 当 た り の 参 加 費
年 度 備 考
収 入 項 目
収 入 合 計 （ Ａ ）
支 出 項 目
支 出 合 計 （ Ｂ ） 収 支 （ Ａ ） － （ Ｂ ）
（ 注 ） １ 自 主 事 業 が 複 数 の 場 合 は ， 各 事 業 ご と に 作 成 し て く だ さ い 。
様式第３号（第２条関係）
（３）
指定事業にかかる収支予算書
（単位：千円） 事 業 名
目的・内容等
年間実施回数 募集対象及び人数 １人当たりの参加費
年度 備 考
収 入 項 目
収入 合計（Ａ）
支 出 項 目
支出 合計（Ｂ） 収支（Ａ）－（Ｂ）
（注）１ 指定事業の内容が複数の場合は，各事業の内容ごとに作成してください。 また，指定事業については，仕様書で規定されている回数が分かるように， 年間計画（様式は任意）も作成し，添付してください。
２ 指定事業の収入は，原則として指定管理料を充てるものとし，参加者の実 費分のみ徴収するものとします。
３ 同一事業を複数年実施する場合は，一枚の収支予算書に記載してください。 ４ 仕様書において規定されている指定事業がない場合は，添付の必要はあり
様式第４号（第２条関係）
団体の概要書
フ リ ガ ナ
団 体 の 名 称 代 表 者 職 氏 名 団 体 の 所 在 地 〒
電話番号 ＦＡＸ
申 請 団 体 の 名 称 □ 代 表 団 体 □ 構 成 団 体
(ｸﾞﾙｰﾌﾟ応募の場合) (いずれかにチェック)
設 立 年 月 日
沿 革
資 本 金 等 従 業 員 数 類似施設(業務)の運 営実績
免 許 ・ 登 録
応募に関する担当者 役職,氏名 所 属
等 電 話 番 号 ＦＡＸ
（注）１ 会社概要等がある場合は，添付してください。 ２ 欄が不足する場合は，別紙を追加してください。
３ 類似施設 （業務）の 運営実績に ついて，自 治体による モニタリ ング（実 績評価）結果書類がある場合は，添付してください。
施設名称，運営形
（様式第５号）
指定管理者指定申請に係る質問書
つくば市
〇〇部〇〇課 宛て
平成 年 月 日 団体の名称
質 問 者 役職・氏名 所 属
連 絡 先 ※電話，ＦＡＸ，Ｅメールアドレス等を記載
（様式第６号）
指定管理者現地説明会・見学会参加申込書
つくば市
〇〇部〇〇課 宛て
平成 年 月 日
次のとお り，平成 ○年○月○ 日開催の現 地説明会・ 見学会への 参加を申 し込みま す。
団 体 の 名 称 団 体 の 所 在 地
参 加 者 役職・氏名 所 属
（１団体２名以内） 電 話 番 号
役職・氏名 所 属
電 話 番 号 ※グループ応募の場合 □代表団体 □構成団体
