様式第 号 第８条関係
学生版
く
チャ
ン
協働事業補助金交付申請書
年 月 日
恵庭市長 原 田 裕 様
団体名 学校名
代表者名 印 ※学生等 場合 教職員 保護者等 代表者 住 所
電 話
恵庭市学生版 く チャ ン 協働事業補助金 交付を受け い 恵庭市学生版 く
チャ ン 協働事業補助金交付要綱第８条 規定 関係書類を添え 下記 申請し す
記
事業 名称 例
事業費 総額
補助金要望額
添付書類
(1) 団体概要調書 様式第 号
(2) 学生版 く チャ ン 協働事業計画書 様式第 号
(3) 学生版 く チャ ン 協働事業収支予算書 様式第 号
様式第 号 第８条関係
団体概要調書
団 体 名
ふ
代表者氏名
ふ
※学生等 構成す 場合 教職員 保護者等 代表者
構成メンバ
学校名 人数 名
市民活動団体名 人数 名
連絡先
※連絡責任者 氏名 ⇒ こ 申請 容 い 対応 方
氏 名
ふ 電 話
ＦＡＸ
メ アド
団体設立 活動開始
年月日
団体 目的
主 活動
例
会 員 名 簿 ※記入欄 不足す 場合 別途任意 様式 提出し く さい
様式第 号 第８条関係
学生版
く
チャ
ン
協働事業計画書
事業 名称 例
事業 目的
例
事業 容
例
事業 実施期間 事業 実施場所
事業 ケ ュ
様式第 号 第８条関係
学生版
く
チャ
ン
協働事業収支予算書
団 体 名
事業 名称
．収 入 単位：
項 目 金 額 説 明 積算等
合 計
．支 出 単位：
項 目 金 額 説 明 積算等
合 計
備考 補助金 交付対象 事業 要す 経費を記入し く さい
実績報告書 提出時 学生版 く チャ ン 協働事業収支決算書 様式第 号
