下水道施設に関する工事の申込書
平成 年 月 日
府中市長
下水道法第１６条の規定により、下水道施設に関する工事を施工したいので申込みます。
目 的 □開発事業 □利用形態変更 □土地分割 □その他（ ）
場 所 府中市 町 丁目 番地の
完成後の施設の帰属 □完了検査合格の後、府中市へ帰属
排除方式別施設区分 □合流の施設 □分流の汚水施設 □分流の雨水施設 施設の種類 □管きょ □人孔 □公共ます □取付管
工 事 区 分 □新設 □改築 □撤去 □移設 □ そ の 他 （ ）
道 路 種 別 □市道 □都道 □国道 □私道 □ そ の 他 （ ）
工 事 期 間 平成 年 月 日 ～ 平成 年 月 日 構 造 物 の
種 類 及 び 数 量
形状 内径
㎝ 深さm 数量か所 材質 管径㎜ 延長m
人 孔 管 き ょ
ま す 取 付 管
その他／撤去等
添 付 書 類 □案内図 □現況写真 □平面図 □縦断面図 □横断面図
□構造図 □その他（ ）
施 工 者 住 所 施工業者名 代表者氏名 現場責任者 電話連絡先
□府中市指定下水道工事店 第 号 □他
※太枠内をご記入ください。
摘要 受 付 日 平成 年 月 日
申 込 者
住 所
氏
受付番号 平成 年度 第 号 上記の申込みについて、次のとおり決定してよろ
しいでしょうか
１．別添の条件を付して承認する ２．別添の理由により承認しない
