全文
損害賠償請求書
私は、平成○○年○○月○○日午後○○時○○分頃（←いつ）、○○県○○ 市○○町で（←どこで）、○○○○（←加害者の不法行為を書きます。たとえ ば「加害者のペットに噛みつかれた」など）により、○○○○（←侵害された 権利・利益を書きます。たとえば、「足を負傷した」など）しました。
これにより、私は○○○○（たとえば「通院した」など）し、下記の通り合 計金額○○○○円の損害を被りました。
そこで、私は貴殿に対し、この損害を早急に賠償されるよう請求いたします。 なお、本書面到達後一週間以内にお支払いのない場合には、法的手段をとら せて頂くことも申し添えておきます。
平成○○年○月○○日
○○県○○市○○町○丁目○番○号
○○○○
○○県○○市○○町○丁目○番○号 ○○○○ 殿
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