学術小委員会新規活動申請書（一般公募用）
日本病院薬剤師会 学術委員長 殿
申 請 代 表 者
フリガナ
氏名 印
所属施設名・ 部署・職名 所属施設の所在地
及び連絡先
〒 －
TEL: - - ，E-mail: @
1. 学術小委員会活動の計画
テーマ： 1） 活動目的
2） 期待される成果
（①直接的な成果、及び②間接的に期待される社会的成果）
3） 活動計画の概要
（①活動の全体像とフローチャート図（年次毎の活動が分かるように記載）、②委員会構成と役割分担概 要、③倫理面への配慮、④成果を社会に還元するための方策を含む）
4） 活動スケジュール（活動予定期間 平成 ～平成 年度）
【平成 年度】
【平成 年度】
【平成 年度】
２．上記の活動申請に関連したこれまでの研究業績一覧 （論文発表・学会発表・執筆物・社会活動等）
※委員全員について、現在から順に発表年次を過去(5年程度)に遡り記入してください。
発表論文名・著者名 等
（発表論文の場合：論文名、著者名、掲載誌名、査読の有無、巻、最初と最後の頁、発表年(西暦)）
４．平成３０年度の活動計画
1）平成３０年度の目標及び期待される成果
2）平成３０年度の活動計画（委員会開催予定数 回）
（活動内容と活動経費・委員会開催数との関連がわかるように記載し、活動概要をフローチャート図で記 載）
3）平成３０年度活動経費
調査費（倫理審査委員会の費用以外） 円
調査旅費 円
謝金 円
論文発表にかかる経費 円
その他 円
