様式第１号
年 月 日 小千谷市長 あて
小千谷市空き家情報バンク登録申込書
申込者
住所 名前 印
小千谷市空き家情報バンク制度に関する要綱第４条第１項の規定により、下記の内容を 空き家台帳へ登録したいので申し込みます。
記
物件所有 者 〒 住所 氏名 電話番号 申請者 の
権利関 係
１ 土地及び家屋所有者
２ 家屋所有者（土地は賃貸借）
３ その他（ ）
物件所在 地 小 千 谷 市 （ 通 称 名 ）
不動産会社への登録 有（会社名： ） ・ 無 物件の概要
用 途 住宅 ・ 店舗併用住宅 ・ その他（ ） 売買又は賃貸 売 買 （ 販 売 希 望 価 格 円 ） ・ 賃 貸 （ 月 額 希 望 家 賃
円） 住 宅 面 積 ・ 建
坪
㎡・ 坪 上 水 道
有 ・ 地 下 水 混 合 ・ 地 下 水
構 造 下 水
道
接 続 済 み ・ 浄 化 槽 ・ 無
築 年 数 年 ト イ
レ
水 洗 ・ 汲 み 取 り
修 理 必 要
箇 所
電 気 有・無 ガス LP ・ 都
風 呂 有 ・ 浴 槽 無 ・ 無
電 話 線
有・無
そ の 他 付帯物 件 車庫・物
置 田 畑 その他 間取り図
の部分は市のホームページ及び窓口にて公開される情報です。
