フリ ナ 受診者氏
個人番号 フリ ナ
受診者ㆰ所 電 番号
フリ ナ 氏
個人番号 フリ ナ
ㆰ所 ※
電 番号 ※ 受診者
被保険者証 保険者番号
保険者
当 所得
分 ※ 重度 ※つ
申請者氏
宇都宮
太郎
印 ※成 月 日
あ 先
※ 再認定 変更 方 記入
重度 つ
重度 つ
生保 ヷ ㆯ ヷ ㆯ ヷ 中間 ヷ 中間 ヷ 一定以ㄥ
所得確認書類
進達 月日 認定 月日
当 ヷ 非 当 申請受付 月日
備 考
前回 受給者番号 今回 受給者番号
宇都宮市旭
－
－
宇都宮
太郎
市町村民税非課税証明書 確定申告書 控 標準負担額減額認定証 受診者 属
被保険者証 記号及び番号
※ 新規ヷ再認定ヷ変更〈自己負担限度額及び指定 療機関 変更認定 意見書 必要 申請 場合 い ○を
生保 ヷ ㆯ ヷ ㆯ ヷ 中間 ヷ 中間 ヷ 一定以ㄥ 当 ヷ 非 当 所 在 地
宇都宮市立病院
宇都宮市立薬局
宇都宮市旭
－
－
宇都宮市旭
－
－
※ 裏面 所得 関 チ ックシヸト を参照し 当 思う 分 ○を ※ 裏面 重度 つ 対象範囲 を参照し 当 思う 分 ○を
受診を希望 指定自立支援
療機関 薬局ヷ訪問看護 事業者を含
ここ ㄦ 欄 記入し い く さい
市記入欄
私 ㄥ記 自立支援 療費 支給を申請し 宇都宮 太郎 宇都宮 花子
宇都宮 銀杏 負
担 額
関
事 項
※ 受診者本人 異 場合 記入
宇都宮健康保険組合
ツノミヤ タロ ツノミヤシタケバヤシマチ
宇都宮
皐月
ツノミヤ サツ
療 機 関
受給者番号 ※
齢 歳 成
申 請 者ᶝ
保 護 者ᶞ
自立支援
療費
育成
療
支給認定申請書
新規
再認定
変更
※受 診 者
生 月 日
－
－
宇 都 宮 市 長
生活保護受給世帯 証明書 そ 他 前回所得 分
今回所得 分
記入例
様式第１号
受診者 一 健康保険
加入者
生保 中間 中間 一定以 当 非 当
25 月 日
1122
3344
5566
9988
7766
5544
簚柄
父
※ 申請者氏 つい 記 押印又 自筆 署 い こ
スタンプ印不可 健康保険
加入 いる方 前 全員 記入 く さい。
受診者 場合 記 入不要
再認定 変更 方 ，現在 持 受給者証 受給者 番号 記入 く さい。
申請書裏面 チェックシ ト 参照 ， 該当 る 分 ○ つけ く さい。 不明 場合 空欄 まいませ 。 該当 る ころ ○ つけ く さい。
受診 る指定 療機関 記入 く さい。
※必要 場合
薬局
も記入
く さい。
自立支援 療 指定 療機関 薬局 〒 - 97
