講義資料 aichimeduniv

社会医学実習

～系統的レビューの批判的吟味～ 　

113038 　金子志織

113042 　木村元哉

113053 　下田督子

平成 27 年 7 月 2 日

臨床シナリオ１

• A さんの祖父が最近体調不良を訴え，元気がない。

　そこで，病院で精密検査を受けた結果， B 細胞リンパ腫　

　であることが判明した。

• 医学部 3 年生の A さんは薬理学の授業で悪性リンパ腫の標準的な

治療法は化学療法であるということを学んだことを思い出した。

また，昨年，生化学の授業で悪性リンパ腫の治療法としてリツキ

シマブを初めとした分子標的療法があることも思い出した。

• あなたはリツキシマブと化学療法を組み合わせた治療と化学療法

単独ではどちらの方が有効であるのかを調べることにした。

臨床疑問の定式化

• これはリツキシマブの有効性についての疑問である．

• P ） B 細胞リンパ腫の患者が、

• E ）リツキシマブと化学療法で治療すると

• C ）化学療法で治療した場合と比較して

• O ）生存率が上昇するか？

• キーワードとしては，「 B 細胞リンパ腫」と「リツキシマブ」を使う

ことにした。

• B 細胞リンパ腫＝ Lymphoma, B-Cell

• リツキシマブ＝ rituximab

エビデンスの検索



_PubMed ： MeSH ＝ "rituximab"[Mesh] ， "B cell lymphoma"[Mesh]

検索式 ("rituximab" [Supplementary Concept]) AND "Lymphoma, B-Cell

"[Mesh] で， Clinical Queries ： Type=“Therapy” ， Scope ＝“ Narrow”

で検索したところ， 74 件にヒットした。



これだけ多くの研究がなされているならば，すでにシステマ

ティック・レビューが行われているだろうと考え，同じページの

システマティック・レビューの部分に目を向けると， 33 件に

ヒットしている。その中で今回の臨床疑問に答えることが出来そ

うなのものは 1 件であった。この論文を批判的吟味することにし

た。



臨床疑問に答えを出せそうな論文として以下を批判的吟味するこ

とにした．

• Cochrane Database Syst Rev. 2007 Oct 17;(4):CD003805. Review.

系統的レビューのチェックポイント

① 臨床疑問を PECO の形で定式化している

か

② 関連する臨床研究をすべて含むか

③ 含めた臨床研究の妥当性を吟味している

か

④ 複数の研究結果に一貫性があるか

① 臨床疑問を定式化しているか

• YES

　　　（タイトル）

　　　 Chemotherapy plus Rituximab versus chemotherapy alone for B-cell non- 　　　 Hodgkin’s lymphoma

　　　 P ）はタイトルから明らかである。

（ p3, 右段， O B J E C T I V E S の項）

The aim of this study was to examine the efficacy of combined immunochemot herapy using R-chemo compared with 　 identical chemotherapy alone with re spect to overall survival.

E) C) O) が明らかとなる。

② 関連する臨床研究をすべて含むか

• YES

• 多数の文献データベースを使用

（ P4, 左段， Electronic searches の項）

We searched a variety of electronic databases, such as theCochrane Contr olled Trials Register, MEDLINE, EMBASE, Lilac and Internet databases of on going clinical trials.

• _孫引き

（ P4, 右段， Contact の項）

Citations of all trials identified in the search were checked for additional re ferences.

•_{著者に問い合わせ}

（ P5, 左段， trial selection の項）

We contacted the first authors of the included studies to obtain unreport ed data.

（ P4, 右段， Contact の項）

Investigators and pharmaceutical companies identified as active in the fiel d were approached for unpublished data or studies. In addition,…were co ntacted.

•_{ハンドサーチ}

（ P4, 右段， Handsearching の項）

We also hand searched the conference proceedings of

• American Society of Hematology,

• American Society of Clinical Oncology,

• European Society of Medical Oncology for clinical trials.

② 続

② ^続

• 2 人の著者が独立に文献を選択している

（ P4, 右段， Trial selection の項）

Two reviewers (H. Schulz and N. Skoetz) independently screened and screened for retrieval the titles and abstracts of all studies identified in the literature sea rch to verify compliance with…

（ P5, 左段， Trial selection の項）

The same reviewers who screened the studies independently performed data extraction and quality assessment of all included articles.

• _選択基準

（ P3, 右段， Types of studies の項）

We included only randomised controlled trials (RCTs) that enrolled patients old er than 18 years with histologically proven…

（ p3, 右段， Types of studies の） We included full-text, abstract publication and unpublished data. We excluded…

② ^続

• _{出版バイアス}

（ P5, 左段， Data Analysis and Statistical Methods の項）

In metaanalyses with at least four trials a funnel plot was generated and a linear regression test Egger 1997) was performed to examine the likely presence of publication bias in meta-analysis.

Funnel plot はやったとは書いてあるが，結果は出ていなかった。

③ 臨床研究の妥当性を吟味しているか

• YES

（ P5, 左段， Trial selection の項）

All included studies…were assessed for internal validity parameters, with particular emphasis on randomisation, masking of patients and clinicians, concealment of alloc ation, documentation of dropout and withdrawals, and intent-to-treat analysis.

（ P6, 右段， Risk of bias in included studies の項）

All studies were described as randomised and 6/7 trials had a clear and adequate allocation concealment. Most of the studies included intent to treat calculations (6/ 7) and only a few drop outs were described (Table 3). Only one study of Rivas-Vera 2 005 were not described in detail and we were not able to receive further informatio n according to allocation concealment and intention-to-treat-analysis..(ITT 解析→ 脱落について )

これ以外の詳細は Table3 に載っている。

④ 複数の研究結果に一貫性があるか

• YES

Overall survival Disease Control

Primary outcomes

④ 続

Toxicity(P13)

Secondary outcomes

Infection ^fever

Leukocytopenia

④ 続

Granulocytopenia

④ 続

チェックポイントの結果

① 臨床疑問の定式化：◯

② 検索の包括性：◯

③ 妥当性チェック：◯

④ 結果の一貫性：◯

ほぼ完璧なエビデンスと言える

メタアナリシスの結果を定量化

• _リスク比

•Overall survival Odds Ratio (95% CI) 0.65 [0.54, 0.78]

•Disease control Odds Ratio (95% CI) 0.62 [0.55, 0.71]

•Overall Response Risk Ratio (95% CI) 1.21 [1.16, 1.27]

•Complete Response Risk Ratio (95% CI) 2.03 [1.71, 2.40]

•Adverse events (number of patients) Risk Ratio (95% CI) Subtotals only

•1.1 Infection Risk Ratio (95% CI) 1.05 [0.74, 1.48]

•1.2 Fever Risk Ratio (95% CI) 3.79 [1.47, 9.78]

•1.3 Leukocytopenia Risk Ratio (95% CI) 1.31 [1.11, 1.55]

•1.4 Thrombocytopenia Risk Ratio (95% CI) 1.14 [0.76, 1.72]

•1.5 Granulocytopenia Risk Ratio (95% CI) 1.18 [1.00, 1.38]

EBM の第 4 ステップ

①

臨床疑問の定式化

②

エビデンスの検索

③

エビデンスの批判的吟味

④

エビデンスの臨床応用

このメタアナリシスにより、生存期間に関して、 R-Chemo の

方が効果がありそうだと分かった。

よって，祖父にこの R-Chemo の有効性と有害事象について教

えてあげることにした。