別記
第1号様式( 第4条、第9条及び第10条関係)
支給認定( 変更) 申請書・現況届
1福知山市は、施設型給付費・地域型保育給付費等の支給認定に必要な市・府民税の情報( 同一世帯者 を含む) 及び世帯情報を閲覧します。また、その情報に基づき決定した利用者負担額にっいて、必要 に応じ特定教育・保育施設、特定地域型保育事業者( 以下、「施設・事業者」という。) に対して提示
します。
2申請書・現況届、添付書類に記載した事項については、利用調整や教育・保育の運営に必要と認められ る場合に、施設・事業者に提供することがあります。
3施設型給付費・地域型保育給付費は、申請者・提出者に代わり、利用する施設・事業者が受領します。 4次年度の支給認定申請については、支給認定事務が集中し審査等に日時を要するため、翌年3月末日ま
でに認定します。
5申請・届出内容が事実と相違した場合は、支給認定を取り消すことがあります。
以上のことに同意し、次のとおり施設型給付費・地域型保育給付費に係る 支給認定・変更申請・現況届を申請・提出します。
福知山市長様
ふりがな
氏名
① 0夕0
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日中の連絡先( 電話番号)
ふりがな
灸U 恒乎
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氏名
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丈丈丈丈
口有( 保護者の労働・疾病その他の理由により、保育所等で
父携帯母携帯 務先・母勤
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務先・自宅・ その他( )
、
, 島突口 j 建l t ＼
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記入例
児童から みた続柄
受付印
4ル
保護者
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②つ『0-
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、人、
( 児童からみた続柄)
*確実に連絡の取れる順に記入してください
ろ(
受付
〒 6" 20 - 3" 寺D/
福知山市守内記β ・1
父
配偶者
※ 「保育所等」とは、保育所、認定こども園( 保育所機能部左 居宅訪問型保育、事業所内保育) をいいます。
※ 「幼稚園等」とは、幼稚園及び認定こども園( 幼稚園機能1
( 児童からみた続柄)
口無( 幼稚園等の利用を希望する)
甲赴労口妊娠・出産口
している親族の介護・看誰 口就学口虐待やW のお 育を利用している子どもか 口その他(
入力
ご成ユフ 年/ ユ月 3 0
父携帯: 携冊
・父勤務・母勤 務先・自宅・ その他( )
4
住
確ヨ心
闡一男口女
性別
支給認定 希望日
所
回既労口妊娠・出産口保談11, 、、, 伏病; 一障害口同居又は長期入院等
している親族の介護・ 口就学口虐待やW
育を利用している子y¥、、がいて継続利用が' 必専
下段の「必要な教育・保育の曜日・時間」
口その他(
J
教育・保育を
希望する期間③クフク3 -
1. ・ 3早ゞ、6
ーー、, . 累き^^艸一
保育を必要とする事由を証明する
書類の提出が必要となっておりま
」、ハ゛'
すので別紙の「支給認定申請に必
要な書類一覧」を参考に証明書類
こ保を提出してください。
必要な教育・保 育の曜日・時間
平成. 4年 9 月ノ3 吐
翌年度4月 1日
口
.^'冒,「一,、
その他
父携帯・母携帯
平成ゞ年 4月 1日
・父勤1 ・母勤
務先自{ その他)
,^^.→、
看護( 口災害復旧口求職活動
のおそれがあること口育児休業取得時に既に保
年
^、
に記入いただいた時間を元に利用区分にチ
エツクをしてください。
( 例: 8: 30 16: 30 までを保育短時間と
設定している園の場合は、その時問内での
利用が保育短時間となります。)
y木國釡図生
y月 E才' 火国尓
月
ー』%j ゛J '
利用区分
田 の希望
=. " ιグ点証珊ゞ1" ', ノ) ノノ. J N5') J j 'シ゛、" 'とがりナ、゛N" 点NO゛」. 、U11'コプノ, , , / 1, , 亨. ', み十ノ, ー
W 白老_ _ 一吋間利南( 幼稚園等に通う場合)
圧r 保育郷机" 朔( 1E最大部机聴での利刷
から
" 鄭{ " " ' 、
口保育標準時間利用( 1B最大H時間までの利刷
実際に園ヘの送迎が可能な時間を
記入してください。00
日まで
i ' 、^
/ 、6
00日日
請出
申提
(保育を必要とする事由)
保育の希望 生年月日
"、
島
、^
申請・届出者
(保護き 申請・届出
児童
1
( 口標準時間口短時間)
ふりがな
氏名
2
に里 0を を<
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3
こ 0<V'
、ぐ
^^
万
4
性別
^
口
、ぐ
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、
回男 口女
児童から みた続柄
5
、
0一
C
世帯主
父
^
6
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夕
口男 回女
゛
7
θ 召, ロゞチ年が月 q 日
、ぐち
弄^
生年月日
姉
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、
、
θ 乙ネロ" 0 年 ワ月ユ0日
1 子こ
本人
就労 種別
心
乎威ユ3 年/ 0月, 0 日
器r や酷*
祖文、
荊. る 年ア月/ 3 日
就労・就学・通園 先又は単身赴任先
口内職 口その他(
口男 口女
名称
^
j 島知山00
オ式、エ
B召示0. チ年す" 2 "
サ
所桝
母親の状況
通勤時間
昭和ユy 年&月 10"
翫ぎ
妊娠有無
口自宅以外
00美宕院
学校名
学校など、保育園開始希望日
時点での状況を記入くだ、さい。
障害者手 帳の有無
自宅→職場 通勤時間約
ムム繹f 倒
就学の目的
回命心者
口協力者
' 、ミ叫瓢' エ" ; Ψ 、N゛、' ム" ぬ、、、" ゛' 、兇' 菖. ' ゛斡武' 魚叫玉如^風、瓣厶侭N' 、武、畢ミぜ導Mミ《゛N兼^式" 這釜吼Aq註; 、蕪' 亀
期間
疾病等の場合
1無
卒業後の予定
口有 血無
生活保護
ノ¥ レ
兵戴
口有⇔( 予定田
ひとり親家庭
子畠矣口山
_ 、 00医1完
口有 回無
宅外労働 国自営⇔ 口内職 口その他(
0分
( 疾病名)
口有 回無
、奉
父親の状況
口有
血無
受けていない
可否 ( 否とする理由)
口該当
口自宅 口自宅以外
備
^^
年
' 〒声
口有
凾一無
年
認定の可否
自宅→職場 通勤時間約
考
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月
口中心者 口協力者
月
一゛
口受けている(
00
日まで
クク 3 ーム△
^日
△ △ △ △
非該当
式会、
※ 申請・届出時点
ーロロロロ
口徒歩口その他
( 疾病名)
年
認、疋言正番、号'
児
年
日から)
0 1号 02号
月 日まで
認、定区分等
03号
有小.吹
駿
一日
ノ ,、 男女厘r
口
磯 膝
井、
※市記入欄 車分
, 家ユ。
男女口^
一 3
"、
主月
(生計の中心
衣
、
C ψ
、
一゛
働いている場合 勤務先
就学中の場合 ・届出児童を含む同居者 者の番号に0をつけてくだ
