震 災 時 の 登 下 校 調 査 用 紙
中 ・ 高
年 組 番 氏 名
① 現 住 所
② 家 庭 電 話 番 号 と 携 帯 電 話 の 番 号 （ 使 用 し て い る 方 の み ）
自宅電話番号：
保 護 者 の 携 帯 番 号 ① 続 柄 ： 番 号 ：
②続柄： 番号：
生徒の携帯番号：
② 自 宅 は 、 学 校 か ら 歩 い て お よ そ ど の く ら い の 時 間 で 帰 る こ と が で き ま す か 。
お よ そ 時間 分
③ 公 共 交 通 機 関 停 止 際 、 保 護 者 と の 連 絡 が と れ た 場 合 、 徒 歩 ま た は 自 転 車 で の 帰 宅 を 希 望 し ま す か 。 そ れ と も 学 校 待 機 を 希 望 し ま す か 。
ア）帰宅を希望する イ）学校待機を希望する
④ 公 共 交 通 機 関 停 止 の 際 、 知 人 や 友 人 の 家 に 待 機 ま た は 宿 泊 を 許 可 し ま す か 。 許 可 す る 場 合 は 、 相 手 の 生 徒 の ク ラ ス と 氏 名 を お 書 き く だ さ い （ 相 手 の 保 護 者 と の 合 意 が 必 要 ）。
ア）当日に生徒と連絡がとれなくても知人や友人宅での待機を許可する イ）当日に生徒と連絡がとれてから知人や友人宅での待機を許可する
ウ）学校待機を希望する
＊待機を希望する知人宅 氏名 間柄（ ）
住所
＊待機を希望する友人宅 年 組 氏名
⑤ 公 共 交 通 機 関 停 止 の 際 、 友 人 の 家 の 車 に 同 乗 さ せ て も ら っ て 帰 宅 す る こ と を 許 可 し ま す か 。 許 可 す る 場 合 は 、相 手 の 生 徒 の ク ラ ス と 氏 名 を お 書 き く だ さ い（ 相 手 の 保 護 者 と の 合 意 が 必 要 で す ）。
ア）当日に生徒と連絡がとれなくても友人宅の車での帰宅を許可する イ）当日に生徒と連絡がとれてから友人宅の車での帰宅を許可する
ウ ） 学 校 待 機 を 希 望 す る
車の同乗を希望する 年 組 氏名
⑥ 学 校 待 機 ま た は 宿 泊 す る 時 の こ と に つ い て お 尋 ね し ま す 。 和 光 鶴 川 幼 稚 園 ま た は 和 光 鶴 川 小 学 校 に 弟 か 妹 が い ま す か 。 い る 場 合 は 、 ど の 学 校 で の 待 機 を 希 望 し ま す か 。
ア）鶴幼・鶴小に弟妹がいる イ）鶴幼・鶴小に弟妹がいない
学校名 クラス 氏名
学校名 クラス 氏名
希望の待機場所：
⑦ 学 校 待 機 ・ 宿 泊 の と き 、 健 康 上 で 配 慮 す る こ と が あ り ま す か 。
⑧ 登 下 校 の 途 中 で 災 害 が 発 生 し た 時 、 ど の よ う な 対 策 を 話 し 合 っ て い ま す か 。
⑨ 学 校 へ の 要 望 な ど あ り ま し た ら 、 お 書 き く だ さ い 。
教 員 の メ モ 欄
□ 下 校 日 時 ： 月 日 時 分 確 認 し た 教 員 の サ イ ン
□自宅に帰宅 □知人宅・友人宅に待機 □友人宅の車で帰宅 □学校待機
＊待機させてもらう知人や友人の氏名 （ ）
＊同乗させてもらう運転手の氏名 （ ）
