様式第4号
年 日生 歳
長野県
～
～
～
. 事故当事者 車両保 者 場合 . 親 族 従業員 そ 他
. 車両保 者欄へ 記載 不要 .
記 届 ま
―
※介護保険後期高齢者医療 被保険者氏 を記載
長 様
※ 次 書類を添付 ださい
○交通事故証明書 人身事故 念書 事故発生状況報告書 誓約書 各１通
※ こ 届出書 記載 容 わ いこ あ ば 空白 まま提出 明次第連絡 ださい
※ 添付書類 い そ わ いも 後日提出 ださい
※ 示談を い 場合 示談書写 を提出 ださい
日 通院 日 費用
交 通 事 故 傷 病 届
被
保
険
者
等
フ リ ガ ナ
氏
性 男 女
世 帯 主 続 柄
事 故 発 生 場 所
入院
日
住 所
電 話 番 号 ―
被 保 険 者 証 記 号 番 号
心 身 状 況
正常 わ 見 い む 疲労 飲酒 無免許 病気
終了 傷 病 及 び
傷 病 程 度
年 事故発生日時
年 日
午前 午後 時 分頃 治 療 見 込
電 話 番 号 ―
心 身 状 況
正常 わ 見 い む 疲労 飲酒 無免許 病気
保 険 医 療 機 関 等
治 療 等 期 間
年 日生 歳
事 故 当 事 者
氏
性 男 女
車両保 者 1 本 人
職業
住 所
氏
相
手
方
䪮
第
者
䪯
フリガナ
生 年 日
関 係 2 本 人 以 外
住 所
車 両 保 者
自賠契約者 1 本 人 関 係 2 そ 他 会 社
電 話 番 号 自
賠 責 保 険
保 険 無 証 書 番 号
無 第 号
保 険
会 社
担 当 者 契 約 者
住 所
氏
電 話 番 号 ―
― 契 約 期 間
自
電 話 番 号 ―
保 険
会 社 任
意 保 険
保 険 無 証 書 番 号
無 第 号
支 店 サ ビ ス セ ン タ
日
至 年 日
年
電 話 年
生 年 日 個 人 番 号
氏 ㊞
日 住 所
