介 護 保 険 高 額 介 護 介 護 予 防 サ ビ ス 費 支 給 申 請 書
年 月
フ リ ガ ナ
被 保 険 者 番 号 被 保 険 者
氏 名 個 人 番 号
生 年 月 日 明 大 昭 年 月 日 生 性 別 男 女
住 所
〒 －
電話番号氏 名 生 年 月 日 性別
介護保険の被保険者の場合 被 保 険 者 番 号
世帯構成
世 帯 主
世 帯 員
原 市 長 様
記の 高額介護 介護予防 サ ビス費の支給を申請します。
年 月 日 住 所
電話番号
氏 名 ㊞
注意 成 17 年10 月利用分以降の申請について高額介護 介護予防 サ ビス費 支給さ 場合，
次回 ら申請手続 不要 ます。 ま ，支給金額 回申請し 指定口座に振 込ま ます。 給付制限を受けてい 方について ，高額介護 介護予防 サ ビス費の支給 い場合 あ ます。
高額介護 介護予防 サ ビス費を 記の口座に振 込 く さい。
口 座 振替 依 頼 欄
フ リ ガ ナ 口 座 名 義 人
金融機関
銀行 信用金庫 信用組合 農業協同組合
本店 支店 営業所
．普通預金
．当座預金 ９．そ の 他
口 座 番 号
ゆうちょ
記 号 番 号
口座 金融機関 うち 銀行 ちら つを選択して さい。
※被保険者氏名 口座名義人氏名 違う場合 記入して さい。 委 任 状
住 所 原市 町 番地
目 番 号 被保険者氏名 ㊞
私の高額介護 介護予防 サ ビス費の受領を， 記の口座名義人に委任します。
申請者
