様式
成 日 原 市 長 様
依 者 居宅介護医介護予防)支援 業所
〒 -
- -
当該被保険者
福祉用具貸与 業所
該当す 状態
適用期間
添付書類
原市確認欄
疾病そ 他 原因 ，状態 変動しやすく，日 又 時間帯
， 繁 95号告示医第七十九号 い 準用す )第 十五号 イ 該当す 者 疾病そ 他 原因 ，状態 急速 悪化し，短期間 うち 95号告示医第七十 九号 い 準用す )第 十五号 イ 該当す こ 確実 見込ま 者 疾病そ 他 原因 ，身体へ 重大 険性又 症状 重篤化 回避等 学 的 断 95号告示医第七十九号 い 準用す )第 十五 イ 該当す
断 者
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連 絡 先
被保険者証番号
成 日 ～ 成 日 業 所 ｺ ｰ ﾄ ﾞ
業 所
種 目
品 型 番 被 保 険 者 氏
新 規 更 新
介 護 状 態 分 該 当 ○
確認依 書 軽度者 対す 福祉用具貸与
業 所 ｺ ｰ ﾄ ﾞ 所 在 地
業 所 管 理 者
係 長 認 定 効 期 間
担当者 係 員
□ 福祉用具貸与 サ ビスを必要 す 理由 1部 □ サ ビス担当者会議 要点 1部
□ 師 所見及び 師 前を記載した居宅 介護予防 サ ビス計画書 「部
介護保険給付 係 軽度者 対す 福祉用具 貸与 い ，次 被保険者 指定居宅サ ビス 要す 費用 額 算定 関す 基準医訪問通所サ ビス，居宅療養管理指導及び福祉用具貸与 係 部 分)及び指定居宅介護支援 要す 費用 額 算定 関す 基準 制定 伴う実施 留意 項 い
医 成1「 老企第」6号)中，第 9医「)①医ｳ)，若しく ， 指定介護予防サ ビス 要す 費用 額 算定 関す 基準 制定 伴う実施 留意 項 い 医 成18 老計発第0」17001号 老振発 第0」17001号 老老発第0」17001号 紙1)中，第 11医「)①医ｳ) 算定 可否 定基準 該当しま す。
まし ，関係書類を提出します ，保険者 い 文中 規定す 確認を 願いします。
要支援 要支援 要介護 要介護 要介護 成 日 ～ 成 日
課 長
