様式第 12 号(第 15 条関係)
個人情報訂 (利用停 )請求書
年 月 日 実施機関
殿
請求者 氏名 住所 電 番号 郵便番号 西条市個人情報保護条例第 26 条第 1 項(第 32 条第 1 項) 規定 よ 次 請求します 訂 (利用停 )請求 係
個人情報(個人情報を特定 す 必要 事項)
訂 (利用停 )を求 内 容及び理由
開 示 を 受 け 日 年 月 日 代理人 請求す 場合 次 欄 記入し く さい
本 人 関 係 □未成年者 法定代理人 □成年被後見人 法定代理人
□本人 委任 よ 代理人(特定個人情報 訂 利用停 請求 限 ) 本人 氏名 住所等
氏 名 住 所 電 番 号
実施機関処理欄(以 欄 記入し い く さい )
請求者 確認 □運転免許証 □旅券 □個人番号カ ド □そ 他( ) 代理人 確認 代理人 あ こ を証明す 書類
( ) 証明資料 確
認
そ 他
受 付 年 月 日 年 月 日 担 当 課
注意
1 個人情報を特定す 必要 事項 け具体的 記入し く さい 2 開示を受け 日 欄 開示を受け 場合 記入し く さい
3 □ あ 欄 当す □へレ印を付け く さい
4 請求 際 請求者自身 あ こ を実施機関 確認 書類を提出し 又 提示し く さ い
5 法定代理人 請求す 場合 記 ほ 本人 法定代理人 あ こ を確認す 必要 書類(戸籍謄 抄本等)を提出し 又 提示し く さい
6 本人 委任 よ 代理人 請求す 場合 記 3 ほ 本人 委任 よ 代理人 あ こ を確認す 必要 書類(委任状等)を提出し 又 提示し く さい
7 訂 請求をす 場合 当 訂 請求を求 内容 事実 合致す こ を証明す 資料を提 出し 又 提出し く さい
