様式第 2 2
揮発性 機化合物排出施設設置 使用 変更 届出書
成 日 いわ 市長 殿
届出者 印
大気汚染防止法第 17 条 4 第 1 項 第 17 条 5 第 1 項 第 17 条 6 第 1 項 規定 よ 揮 発性 機化合物排出施設 い 次 お 届 出ます
工場又 事業場 名称
工場又 事業場 所在地
揮 発 性 機 化 合 物
排 出 施 設 種 類 ※整理番号
揮 発 性 機 化 合 物 排 出 施 設 構 造 及 び 使 用 方 法
別紙 1 お
※受理 日
※施設番号
揮 発 性 機 化 合 物
処 理 方 法 別紙 2 お ※審査結果
公 害 防 止 担 当 部 課
担当者氏名・連絡先 電 番号 ※ 備 考
備考
1. 揮発性 機化合物排出施設 種類 欄 大気汚染防止法施行 別表第 1 2 掲 項番号及び名称を 記載す
2. ※印 欄 記載し い
3. 変更届出 場合 変更 あ 部分 い 変更前及び変更後 内容を対照させ
4. 届出書及び別紙 用紙 大 さ 図面 表等や を得 い を除 日 工業規格 A4 す 5. 氏名 法人 あ 表者 氏名 を記載し 押印す え 人 法人 あ
表者 署名す
6. 排出 スを処理施設 おい 処理し い い場合 別紙 2 届出 必要 い
住 所
氏 名 又 名 称 法 人 あ
表者 氏名
電 番 号
別紙 1
揮発性 機化合物排出施設 構造及び使用 方 法
工 場 又 事 業 場
お 施 設 番 号
名 称 及 び 型 式
設 置 日 日 日
工 事 着 手 予 定 日 日 日
使 用 開 始 予 定 日 日 日
規
模
送 風 機 送 風 能 力 (m3/h) 排 風 機 排 風 能 力 (m3/h) 揮発性 機化合物 空気 接す 面 面積 (m2)
容 量
(kL) 1 日 使 用 時 間 及 び 使 用 日 数 等
時～ 時
時間/回 回/日 日/
時～ 時
時間/回 回/日 日/ 湿 最 大 排 出 ス 量
(Nm3/h) 乾 最 大 排 出 ス 量
(Nm3/h) 使 用 す 主 揮 発 性 機
化 合 物 種 類
揮 発 性 機 化 合 物 濃 度 (容量比 ppm(炭素換算))
参 考 事 項
備考
1. 設置届出 場合 工事着手予定 日及び使用開始予定 日 欄 使用届出 場合 設置 日 欄 変更届出 場合 設置 日 工事着手予定 日及び使用開始 日 欄
記載す
2. 規模 欄 大気汚染防止法施行 別表第 1 2 中欄 掲 施設 当 下欄 規定す 項目 い 記載す
3. 揮発性 機化合物排出施設 構造及び 主要寸法を記入し 概要図を添付す
4. 揮発性 機化合物排出施設 貯蔵 ンク あ 場合 排出 ス量 欄 記載し い 5. 揮発性 機化合物濃度 湿 ス中 濃度 す
6. 揮発性 機化合物濃度 揮発性 機化合物 処理施設 あ 場合 処理後 濃度 す
7. 参考事項 欄 揮発性 機化合物 排出状況 著しい変動 あ 施設 い 一工程中 排出 量 変動 状況 揮発性 機化合物 排出 抑制 い 方法 排出 スを処理施設 お い 処理し い を除く 等を記載す
別紙 2
揮 発 性 機 化 合 物 処 理 方 法
揮発性 機化合物 処理施設 工 場 又 事 業 場
お 施 設 番 号
処理 係 揮発性 機化合物 排出施設 工場又 事業場
お 施 設 番 号
揮発性 機化合物 処理施設 種 類 名 称 及 び 型 式
設 置 日 日 日
工 事 着 手 予 定 日 日 日
使 用 開 始 予 定 日 日 日
処 理 能 力
排 出 ス 量(Nm3/h)
揮 発 性 機 化 合 物 濃 度 (容量比ppm(炭素換算))
処理前
処理後
処 理 能 力 (％)
備考
1. 設置届出 場合 工事着手予定 日 工事完成予定 日及び使用開始予定 日 欄 使用届出 場合 設置 日 欄 変更届出 場合 設置 日 工事着手予定 日 工事完成予定 日及び使用開始 日 欄 記載す
2. 排出 ス量 湿 ス あ 最大 を記載す 3. 揮発性 機化合物濃度 湿 ス中 濃度 す
4. 揮発性 機化合物排出施設 構造及び 主要寸法を記入し 概要図を添付す
付表
発 生 源 施 設 等 一 覧
( 成 現在) 工場・事業場名：
大気汚染防止法 水質汚濁防止法 騒音規制法 振動規制法
福島県生活環境 保全等 関す 条例 イオ シン類対策特別措置法
届 出 前 設置・使用・廃止・承継 届 出 後
発生源施設等 種類 発生源施設等 種類 発生源施設等 種類 項番号 名 称
(規模・能力) 台数 項番号
名 称
(規模・能力) 台数 項番号
名 称
(規模・能力) 台数
