様式４－１３
施設整備事業計画書
事 業 区 分 医療施設近代化施設整備 療養型病床群療養環境改善事業
新規継続 の 別
新 規
継 続 全体計画 年度～ 年度 計画年度 年度
団 体 名（開設者） 病 院 （診 療 所） 名 所 在 地
医療法人の場合の種類 １．社団医療法人（出資持分 有 ・ 無 ） ２．財団医療法人 ３．特定医療法人
１．病院（診療所）の現況
病床数の現況（ 床）一般病床 床 療養病床 床 精神病床 床 感染症・結核 床 機能訓練室の現況（ 室 ㎡）
患者食堂の現況 （ 室 ㎡） 浴室の現況 （ 室 ㎡）
標 榜 診 療 科 目 名
財産処分 の有無
事業名 補 助 年 度 内科、精神科、神経科、循環器科、外科、整形外科、
脳神経外科、皮膚科、泌尿器科、産婦人科、眼科、 耳鼻咽喉科、理学診療科、歯科、その他（ ）
年度
補 助 金 額 千円
所属医療圏の概要 医療圏名（ ） 整備区域の築後経過年数 既存病床数(Ａ)
床
基準病床数(Ｂ) 床
差引病床数(A－B＝C) 床
過剰率（Ｃ÷Ｂ）
％ 年～ 年
療養型病床群 既整備数(Ｄ)
床
整備目標数(Ｅ) 床
差引病床数(Ｄ)－(Ｅ) 床
２．整備事業計画の概要
整備事業期間 着工：平成 年 月 日～竣工：平成 年 月 日 構造別 事業の種別 新築、 改築、 増築、 増築及び改修、 改修、 その他（ ）
敷地の状況 １．自己所有地 ２．借 地 ３．自己所有及び借地 ４．そ の 他 建物の状況 １．自己所有 ２．賃 貸 借 ３．自己所有及び賃貸借 ４．そ の 他
３．整備事業完成後の概要
病床数の整備状況（ 床） 一般病床 床 療養病床 床 精神病床 床 伝染・結核 床 機能訓練室の整備状況（ 室 ㎡）
４．整備事業の必要性（具体的に記入すること。）
注意事項 申請者用別紙１及び都道府県用別紙２を作成の上、添付すること。
